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【临床药学】副高考前押题密卷

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临床药学高级职称卫生技术考试知识点

抗血栓治疗的药学监护原则

血栓栓塞性疾病的治疗会受到患者身体情况、疾病状态、药物敏感性、使用时机及疗程等多种因素的影响,为了能够在明确诊断的情况下得到安全有效的抗血栓药物治疗,对患者进行全程评估的意义显得尤为重要,一般来说分为三个步骤:

1.治疗前评估治疗前评估首先要确定患者是否需要抗血栓治疗,如确为必要,则进一步深入进行。对于确认需要抗栓治疗时,进一步对患者的疾病严重程度分层、合并危险因素、病因学差异(动脉血栓或静脉血栓),特别是血凝状态进行评估,然后根据相关的诊疗指南为患者制定抗血栓治疗方案,包括药物应用的种类、使用时机、治疗阶段、疗程长短等。临床药师特别应在患者治疗之前应了解患者是否具有应用抗血栓药物的禁忌证,判断是绝对禁忌证还是相对禁忌证;了解患者是否曾有应用抗血栓药物的过敏史或其他药物不良反应史;了解患者是否存在不适于使用抗血栓药物的特殊生理、病理状况,包括年龄、妊娠期或哺乳期有无严重的肝、肾功能障碍等,临床药师还应特别对患者的原发疾病、基础疾病的药物治疗情况,及其对抗栓治疗可能产生的影响作出评估,只有对这些情况进行充分评估后,才能制定合理的药物治疗方案。必要时可对患者状况进行调整使之更适合于抗栓治疗,并做出有针对性的预案。

2.治疗过程中监护治疗开始后,临床药师应在整个治疗过程中对患者进行密切药学监护,关注治疗的有效性、安全性、患者依从性、药物不良反应以及药物相互作用。

(1)治疗有效性:观察患者用药之后临床症状、体征是否有所改善;判断实验室检查指标变化是否有临床意义,如Xa因子活性、APTT、PT和INR等。

有条件时采用相应的技术,对血凝指标和血小板功能指标进行监测,有助于疗效的判断和凝血系统平衡的调控。

(2)治疗安全性:在关注疗效的同时,应关注患者症状、体征的变化;用药之后是否出现药物相关的严重不良反应。重点是要密切观察患者是否出现出血征兆。另外抗栓药物如华法林、氯吡格雷等均通过P450酶系代谢,大都存在基因多态性问题,导致临床用药个体差异大、药物相互作用多等现象,也是药学监护的重点。

(3)提高患者依从性:帮助患者加深对疾病的认识,让患者明确按时、规律用药对疾病治疗的重要性,并教育患者如何正确服药;鼓励患者掌握自身病情,教会患者对异常出血和栓塞等症状的辨别,一般情况该如何处理;教育患者建立健康生活习惯,注意饮食对用药的影响,避免发生不良反应。

(4)药物不良反应:治疗期间发生的药物不良反应,是临床药师在治疗过程中进行药学监护的重要内容。在治疗期间应严密观察患者的体征、监测相关实验室指标,确定为药物不良反应时应及时处理。抗血栓治疗药物可能出现的主要不良反应包括出血和非出血。

出血是抗血栓治疗的最常见、最需要关注的不良反应。在治疗期间须密切注意观察与出血相关的临床症状的变化,观察可疑出血迹象,例如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、咯血或呕血,黑便、尿色偏红、女性月经量增多等,并定期监测凝血功能。另抗血小板药物易引起胃肠道溃疡、出血,应引起注意,必要时需加用质子泵抑制剂进行预防。

非出血不良反应主要包括血小板减少症(HIT)(肝素类药物所引起,因此对于长时间应用肝素类药物的患者应注意监测血小板计数)、骨质疏松和血管钙化等。

(5)药物相互作用:抗血栓治疗药物在体内的吸收、代谢和作用靶点等方面,均存在有基因多态性问题,如华法林、氯吡格雷等。在临床合并用药时,常常会发生药物相互作用,导致治疗失败或诱发不良反应。如华法林与多种药物、食物有相互作用;阿司匹林、广谱抗生素可增强抗凝效果;维生素K可以减弱抗凝效果;绿叶蔬菜、动物肝脏、血液制品可减弱抗凝效果;葡萄柚可增强抗凝效果等。其他药物相互作用参见本书相关专科用药章节。

3.长期治疗的监护抗血栓治疗是个长期过程,有些患者甚至需要终身服药。住院治疗结束,患者出院后,多需继续用药并定期随访,因而对患者的后续药学监护是抗栓治疗药学监护工作不可或缺的组成部分。后续监护从对患者出院带药的用药教育开始,进而延伸到社区用药教育、开设抗凝药物咨询门诊等方式。监护的主要内容包括:在提高患者用药依从性的前提下如何正确用药、用药的重要注意事项、如何观察药效和不良反应等。要告诫患者定期复查的重要性,以评估疗效、进行必要的用药调整从而稳定疾病状态。要教育患者发生紧急情况应及时到医院就诊,以采取针对性措施。教育患者家属加强对患者进行监督及护理,提醒患者按时用药。后续监护的目的十分明确,就是要确保后续药物治疗的安全有效。

临床药学高级职称卫生技术考试知识点

儿童用药

婴儿和儿童的生理、病理、对抗血栓药物反应性、流行病学特征和药物治疗的长期效果都不同于成人。血液系统呈动态发育阶段,使得抗血栓药物和血液系统间的相互作用不同于成人。抗血栓药物在婴儿和儿童体内药代动力学性质呈年龄依赖性。婴儿血容量不足,常规实验室监测有一定困难。因此,增加了抗血栓治疗的风险。

婴儿和儿童抗血栓治疗常用抗血栓药物有肝素、低分子量肝素和维生素K拮抗剂,一些新型抗血栓药物也逐渐用于预防和治疗婴儿和儿童血栓形成。通常儿童的抗血栓治疗方案是由成人治疗方案比较而来,但这种方法未能充分考虑到儿童生理病理状态的特殊性。直接以抗血栓药物在儿童体内的药代和药效性质制定个体化的治疗方案可以显著提高治疗的成功率。

老年用药

年龄的增加是心血管疾病的一个重要危险因素。首先,老年人并发疾病多,合并用药多,易和抗血栓药物发生相互作用。其次,老年人的生理状态发生变化,如肝肾功能降低、血小板反应性增强、脂肪组织相对增加等均影响抗血栓药物在体内的药代和药效动力学性质。美国心脏病学/胁会推荐阿司匹林用于老年不稳定心绞痛,ACS和PCI的抗血栓治疗。75~150mg阿司匹林的疗效和高剂量相当,不良反应少。氯吡格雷合并阿司匹林不需调整剂量,是老年人抗血栓标准治疗,一般不推荐使用普拉格雷和替格瑞洛。对计划进行PCI治疗的老年患者,可用GPIⅡb/la受体抑制剂。比伐卢定,磺达肝癸钠也适用于老年人抗血栓治疗。维生素K拮抗剂对老年房颤,机械性瓣膜和肺栓塞有效。

妊娠及哺乳期妇女用药

对妊娠期患者的抗血栓治疗考虑到胎儿和母体的顺应性,对静脉血栓栓塞孕妇推荐使用低分子量肝素进行抗血栓治疗,病情严重的,推荐产后持续用药6个月。抗磷脂抗体综合征患者产前预防给予低分子量肝素或合用阿司匹林。对有出血倾向和出血史的患者不推荐进行预防给药。

肝素和低分子肝素并不分泌入乳汁,可安全地应用于哺乳期妇女。大剂量阿司匹林(理论上)可损害血小板功能并引起婴儿低凝血酶原血症,如果新生儿的维生素K储备不足还会导致瑞夷综合征,因此应禁止使用。华法林对母乳喂养的婴儿不产生抗凝效果,因此产后应用是安全的。长期接受肝素治疗的患者可在产后适当时候改为华法林。婴儿应用醋硝香豆素时需预防性给予维生素K。

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考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
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合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

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