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【耳鼻咽喉科】副高考前押题密卷

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耳鼻咽喉科高级职称卫生技术考试知识点

耳鼻咽喉科病历:鼻根肿物2个月余

患儿,男性.3岁,主因“发现鼻根肿物2个月余”来诊。

一、现病史

根据主诉,应进一步询问:

1.是否伴有疼痛?

2.是否有外伤史?

3.肿物表面是否曾有溢液或头发、脂质溢出?

4.肿物是否随哭闹而增大?

5.有无头痛、发热、癫痫史?

6.有无鼻塞或清水样鼻漏?

病史询问结果:

患儿于2个月前鼻根磕伤后无意中发现鼻根部肿物,2个月来无明显增大,无疼痛、熹痹、溢液,无发热、头痛、瘾痛,无鼻塞或清水样鼻漏,哭闹时肿物大小无变化。未经系统诊治。

诊疗思维提示:儿童鼻根肿物是一类较为特殊的疾病,发病率较低,约为1/40,0001/20,000。接手这样的病例时,首先要考虑最常见的病变类型,包括:鼻皮窦囊肿(含表皮样囊肿和皮样囊肿)、鼻脑膜脑膨出和鼻胶质瘤。它们都与神经孔区发育缺陷有关,因而发病年龄段和部位有特异性,除发现肿物外,可以没有特殊的症状。皮资囊肿可以出现瘙痒,并有脂质、毛发从窦口溢出,感染后出现溢脓、疼痛等炎症表现。脑膜胸膨出可在哭闹时增大,当伴有鼻内脑膜脑膨出时,可出现鼻塞、脑脊液漏。上述病变可出现脑膜炎、脑脓肿骨髓炎、海绵窦血栓静脉炎、眶内蜂窝织炎等并发症,表现为头痛、发热、癫润等,问中需同时采集有关信息。其他病变也可碰巧发生于该区域,包括血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤、肉芽肿以及一些恶性肿瘤,各有病程特点。外伤后,由于血肿机化和组织修复、钙化,也可表现为肿物。

该病例病史较简单,除发现肿物外,没有明确的阳性症状。值得注意的是外伤与肿物的部位相同,且时间上有先后顺序,是否存在因果关系,尚待进一步证实。

二、体格检查

1.视诊儿童鼻根肿物通过最简单的视诊即可获得较丰富的直观印象,包括肿物的大小、颜色、透明度,其表面是否有破溃、凹陷、溢出物等。若可见小凹陷或小接口,挤压时可有皮脂样分泌物甚至细小毛发溢出或有溢脓,常提示皮窦囊肿。若表面皮肤非薄,透光实验阳性,按压颈内静脉时肿物可略显增大,即Furstenberg征(+),常提示脑膜脑膨出。若表面皮肤呈红色或淡蓝色,Furstenberg征(一),常提示鼻胶质瘤和血管瘤。另外,鼻根肿物较大时,多有眼距增宽的表现。

2.触诊了解肿物的大小、形状、质地、活动度、压痛。若可触及随同呼吸或脉搏的搏动,则是脑膜脑膨出较特异的表现:若质地较硬,则考虑存在钙化;若压痛阳性,则多为炎性肿物或其他肿物伴发感染。当肿物为恶性时,区域淋巴结或有阳性发现。

3.鼻腔检查观察肿物与鼻腔的关系。鼻腔内有无新生物,鼻中隔有无明显增宽等可以提示肿物的大致范围,并为制定手术方案提供依据。

小结:体格检查结果不支持典型的常见病变,现在关心的问题是肿物是孤立的吗,大小如何?是否与颅内、鼻内相通?血供是否丰富,来自何处?

体检结果:

眼距无明显增宽,肿物表面皮肤完整,隐约可见暗红色色素沉着,未见赛口或分泌物,肿物质中偏硬,界清、活动好、无压痛、无搏动感,大小约0.8cm×0.6cm。

颈部淋巴结触诊阴性。鼻腔内未见新生物,鼻中隔无明显增宽。

三、辅助检查——鼻窦MRI

1.选择鼻窦MRI的原因MR1能够提供良好的空间分辨率和软组织分辨率,可以很好的回答上述肿物大小、范围问题;增强MRI可以回答血供问题;其丰富的信号特征,有助于进行鉴别诊断:表皮样囊肿显示为液体样特征即长T,长T2;皮样囊肿因含脂肪成分而表现为短T,和不均匀的长T,信号。脑膜脑膨出可见肿物与脑组织相连,表现为等信号,而其间的脑脊液表现为长T,长T2。胶质瘤由于胶质增生在T,表现为低信号或等信号,在T2表现为高信号。这三种病变还可以观察到鸡冠分叉和盲孔扩大等间接征象。血管瘤在T,为高信号,其间可见流空的血管影,增强后强化明显。

2.鼻窦CT的局限性婴幼儿由于颅骨特别是鸡冠的骨化不全,在CT上可能误认为骨质缺损;而其中富含脂肪成分,与肿物的信号特征难以鉴别。

检查结果:

鼻根部面中线与右侧内眦之间皮下可见长T,短T,类圆形肿物,大小约

0.6cm×0.8cm,增强后强化明显,未见与颅内或鼻内相通。

诊疗思维提示:

通过影像检查,明确了肿物的大小、范围,基本可以确定这是一个发生于皮下的孤立肿物,未与鼻内或颅内相通。其信号特征与常见病变均不相同,仍然无法定性。接下来,可以通过细针穿刺活检的方法明确病理类型,但结合病史、体征,考虑良性病变可能大,可以手术切除达到治疗和病理定性的双重目的,无需另行活检增加患儿痛苦和医疗费用。

四、初步诊断

鼻根肿物性质待查

五、术前准备

1.血、尿常规、血液生化、凝血功能、胸片、心电图了解患儿全身功能状况。

2.儿科会诊除外非本专业的手术禁忌,并指导抗生素的使用和术后补液。

3.神经外科会诊虽然术前检查结果不支持肿物与颅内相通,但曾有罕见病例在术中发现肿物与颅内沟通组织退化成条索状,影像学检查难以发现。术前请神经外科会诊,制定手术预案,手术当日人员候备,可以确保手术万无一失。

六、治疗方案

这个病例的特点是肿物小,2个月来几乎没有进展,患儿没有不适主诉,若非仔细观察,难以发现影响面容的改变。综合考虑,良性肿物可能性极大,可以采取密切随访的方法,暂不手术。但患儿家长心存疑虑,担心小概率事件的发生;从医生角度而言,在不显著增加风险的前提下,切除肿物,明确病变性质亦不违背医疗原则。因此,手术最需要考虑的是采取何种进路既可以方便彻底切除肿物,又能不影响患儿面容,且损伤最小。采取同侧眉弓切口,经皮下隧道,可以在直视下切除肿物,即使肿物有丰富的血供,也可以方便处理,切口皮内缝合,瘢痕极小且在眉毛内,基本不影响外观。另外,尚可取发际切口,经皮下隧道,在鼻内镜辅助下切除肿物。此种入路虽然美容效果更好,但创伤相对较大,技术难度较高,一旦出血较多,处理也较困难。可据术者习惯选择其一。肿物邻近眼球,手术中应谨慎操作,避免眼球误伤。一旦发现肿物向深部延伸,避免盲目追踪,应启动神经外科介入预案。麻醉方面,虽预计手术时间不长,创伤不大,但3岁小儿局麻必不能配合,全麻方是万全之策。

七、手术过程

全麻成功后,于右侧眉弓做长约1cm切口,向肿物方向锐性分离,做皮下隧道直达肿物。充分探查肿物与邻近结构关系,未见其与深方联系,未见明确供应血管,与表层皮肤无粘连。锐性分离后,切除肿物。切口皮内缝合。标本为类圆形质硬肿物,色灰白,大小约0.6cm*0.8cm。术后病理:毛母质瘤。

八、围手术期处理

1.抗生素使用手术为l级切口,切皮之前半小时静脉滴注一次抗生素即可。术后无需继续静脉用药。

2.术后第5日拆除缝线,伤口无感染开裂,对位愈合良好。

九、随访

毛母质瘤是发生在皮肤真皮深部与皮下脂肪交界处的良性肿瘤,来源与毛囊的毛基质细胞。大多数患者自觉无诱因及不适症状,少数患者发病前有受伤经历。复发率小于3%,罕有恶变,建议术后半年每3个月门诊复查一次。复查时注意局部情况,必要时复查MR1。

耳鼻咽喉科高级职称卫生技术考试知识点

耳鼻咽喉科病历:左侧鼻塞1年,间断头痛1个月

患者,女性.56岁,主因“左侧鼻塞1年。间断头疼1个月”来诊。

一、现病史

根据主诉,应进一步询问:

1.鼻塞性质如何?

2.有无流涕,鼻涕性质如何?

3.有无鼻痒,喷嚏?

4.有无嗅觉改变?

5.头痛部位、性质?

6.有无视力改变?

病史问诊结果:

1年前无明显诱因出现左侧鼻塞,无流涕,无涕中带血,无鼻痒、喻定,无头痛,无嗅觉、视力改变,当时未予重视,1年来左侧鼻塞逐渐加重。1个月前出现头沉头举感,间断感枕部及左侧题部胀痛。一过性视物模糊,无复视。

诊疗思维提示:

接诊鼻塞、头痛为主诉的患者,首先想到的可能是慢性鼻窦炎,这符合先考虑常见病,多发病的思维顺序,因而进一步问诊可以先围绕慢性鼻窦炎的症状展开。接下来我们了解到患者并没有流涕、鼻痒、喷嚏等典型鼻炎、鼻窦炎症状,那么是否是由于鼻腔结构异常(如鼻中隔偏曲)导致的呢?患者表述鼻塞是呈逐渐加重的过程,头痛症状是近期才出现的,那么结构异常的可能性就比较小了。考虑患者是老年女性,鼻腔鼻窦新生物的可能性很大。良性肿物主要表现为占位效应(如鼻塞),当挤压邻近神经、血管甚至脑组织时,可出现相应功能区症状。恶性肿瘤除上述占位效应外,其较强的侵袭性可导致涕中带血,自觉臭味,甚至会有坏死组织排出。综合看,患者鼻腔鼻窦良性肿物可能性大,下一步通过鼻内镜详细观察,可以印证这个判断。

二、体格检查

1.鼻内镜鼻腔检查。

2.相关脑神经功能检查。

3.颈部触诊。

体检结果:

双侧鼻腔黏膜粉红色,未见异常分泌物。鼻中隔高位左偏,左侧鼻腔上端狭窄。左侧中彝道后端膨隆,与中鼻甲后端融合,垂至后鼻孔底,表面黏膜光滑。右侧鼻腔未见明显异常。双侧眼位正常,眼球运动正常。双侧瞳孔等大等圈,直径约4mm,直接间接对光反射灵敏。颈部触诊未及肿大淋巴结。

诊疗思维提示:鼻内镜检查结果进一步除外了鼻腔鼻窦炎症的可能。鼻中隔高位偏曲,不至于引起渐进性的鼻塞。而后鼻道的膨隆进一步加强了鼻腔肿瘤的印象,也可以解释鼻塞的原因,考虑来源于筛窦或由蝶窦向前延伸。其表面黏膜光滑,考虑为肿物的膨胀性生长表现,恶性可能性小,但需要影像学进一步鉴别囊肿可能性。肿物位于后筛或蝶窦,可能压迫或侵犯邻近脑神经(主要是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ),所以视力、瞳孔反射、眼球运动情况一定要有术前评估,一方面间接判断肿物范围,另一方面与术后情况比较,必要时还需借助辅助检查进行客观精细的评估。颈部触诊是在考虑肿瘤时的必做检查,如果有阳性发现,需重新评价之前“良性肿瘤”的判断。

三、辅助检查

1.鼻窦CT、MRI。

2.鞍区CTA。

3.鼻内镜下取活检病理检查。

4.颈部B超。

5.视野。

6.胸片、腹部B超。

辅助检查结果:

1.CT左侧蝶窦区及鼻腔内可见不规则软组织肿块影,部分边界大清楚,内部密度不均,增强扫描不均匀强化,其内可见密度减低区。病变周圈骨质受压、移位、吸收、变薄,病变突破骨质,侵犯颅中窝。左侧咽腔受压变窄。

2.MRI左侧鼻胶中鼻甲软组织肿物,向翼唇离孔区及左侧蝶窦突出,大小约5.0cm×

3.2cm×3.6cm,肿物向下至鼻咽部,相邻颅底骨质压迫侵蚀,呈长T,和长T,,其内信号不均匀,边筹不规则,左侧题叶内侧轻度受压移位。增强后肿物呈明显不均匀强化。

颅内未见明显异常。

3.CTA左侧颈外动脉于病变的下方受压外移,未见明显的分支血管供应肿漏。左侧颈内动脉若骨段、海绵窦段受压向后上方移位,可见少许的小分支血管供应肿瘤的左外上部。余肿瘤大部分血供观察不清。

4.病理神经纤维痛,可能具有一定恶性潜能,主要表现为局部浸润性生长,有复发潜能,免疫组化:S-100少数(+),PMP22(+),CD34(+),SMA(一),Ki-67:<1%(+)

5.颈部B超双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

6.腹部B超脂肪肝,余未见明显异常。

7.胸片双肺、心、肠未见异常。

8.视野双侧正常范围。

诊疗思维提示:

鼻内镜检查不能直接窥及肿物全貌,通过CT、MRI进行影响学评估是必然的选择,发现肿物主要位于左侧蝶窦,前至后筛,下向鼻咽、鼻腔膨出,与内镜观察相符。外下至翼腭窝,外上向颅内突出,题叶轻度受压。周围骨质主要为压迫吸收表现,说明肿物以膨胀性生长为主。其内部信号不均,增强后不均匀强化,可以排除囊肿可能。考虑到蝶鞍区解剖结构较复杂,特别是邻近颈内动脉,通过CTA重建可以清楚观察肿物与血管的位置关系及肿物血供情况,有利于避免术中损伤重要血管。如果术前能获得病理诊断,对手术方式的选择具有决定性作用。从结果看,倾向于良性的神经纤维瘤,但有恶变潜能,考虑活检仅仅是肿物的部分标本,不能完全除外存在恶变。颈部B超、胸片、腹部B超等检查结果没有明确的淋巴结转移及远处转移证据,进一步支持良性可能性大。视野正常可以乐观的认为肿瘤并未对视神经造成明显压迫,亦作为手术效果评估指标。

四、初步诊断

蝶筛神经纤维瘤(左)

五、治疗方案

手术切除是唯一疗效明确的治疗手段。经术前评估,肿瘤大小约5.0cm ×3.2cm×3.6cm,部分突入翼腭窝及颅中窝。传统方法是经颅面联合入路切除,创伤大,并发症多。目前这样的病变可以完全在鼻内镜下切除,损伤小,并发症相对较少,术后恢复快。但要求手术医师有较丰富的蝶鞍区手术经验和高超的技巧。神经纤维瘤来源与雪旺氏细胞,本身没有包膜,但在生长过程中挤压邻近组织可以形成假包膜,其供血血管走行于假包膜中,所以在假包膜内切除肿瘤可以最大限度的减少术中出血,并避免脑脊液漏的发生。手术时间预计较长,术者需做好体力储备。手术需备血,在出血量超出预期时输血治疗。抗生素宜选择能透过血脑屏障者。

六、手术过程

中隔矫正后,切除钩突,开放前组筛窦,见前筛内少量黏性分泌物。切开中鼻甲基板,进入后筛,见肿物前端及上缘轮廓,假包膜完整。开放上颌窦口,向后、下扩大,咬骨钳咬除部分腭骨垂直板,见上颌窦后外壁向窦内球形膨隆,切除表面黏膜光滑,剥离并咬除菲薄骨质,暴露占据翼腭窝瘤体。电刀切开中鼻甲后下1/2,暴露肿瘤内侧界。沿瘤体向后探查,见瘤体后段位于蝶窦内,蝶窦前壁破坏,咬骨钳咬除残余蝶窦前壁,窦内肿瘤上、内边界清除表面菲薄骨片,后外与翼腭窝部分连接,提示肿瘤由外侧侵入蝶窦。双极电凝凝固肿瘤表面包裹之翼腭窝被膜后切开,见肿瘤呈淡黄色,半透明,分叶状。于被膜下间分,同时分块切除部分瘤体减容。蝶窦内瘤体张力减小,内镜直视下谨慎由翼突根前肿瘤底向上外暴露下、外缘后,逐渐至蝶窦外侧隐窝、颈内动脉、海绵窦、鞍底、斜坡处,剩余肿瘤整块取出。探术腔之蝶窦外侧壁及部分后壁骨质吸收,仅余黏膜及纤维结缔组织形成肿瘤假包膜,可见颈内动脉骨管吸收,可见搏动,上颌神经骨管亦吸收。至此,肿瘤彻底切除。

创面贴敷止血绫及纤丝速即纱。

术后生命体征平稳,返普通病房,视力视野无改变,无头痛、发热等颅内感染迹象。

术后3天撤出鼻腔填塞物,清理术腔时注意避免直接吸引颈内动脉,行MRI检查无肿瘤组织残留。术后7天顺利出院。

七、随访

定期门诊复查,鼻内镜观察鼻腔黏膜恢复情况,结合MRI除外复发。

网上报名

考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
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合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

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