主页 > 热门科目 > 五官科系列 >

【耳鼻咽喉科】正高考前押题密卷

  • 推荐星级:
  • 职级:耳鼻咽喉科(正高)
  • 发货方式:邮箱
  • 辅助形式:押题密卷|题库文档
  • 密卷优势:深入解析政策,直击核心考情,浓缩精华考点,高效学习方法,快速通关高卫考试。
密卷价格: 咨询客服
  • 高卫考试
  • 相关知识1
  • 相关知识2

耳鼻咽喉科高级职称卫生技术考试知识点

病历:左耳下渐进性肿物7年

患者。女值,38岁.主因“左耳下渐进性肿物7年”来诊。

一、病史询问

根据主诉,应进一步询问:

1.肿物出现有无诱因?

2.单侧还是双侧?生长速度?

3.有无发热、疼痛、口干、面瘫等伴随症状?与进食是否有关?

4.有无治疗史?结果如何?

该部位肿物可以有先天性如耳前接管并感染、鳃裂囊肿等,也可为炎性如腮腺炎、淋巴结炎、淋巴结结核等,以及各种良恶性肿瘤和转移癌。病史中应注意询问出现有无诱因,有无发热、疼痛、口干、涕中带血等伴随症状,此部位的肿物还应注意有无侵犯面神经,应询问有无面瘫病史,初步了解引起腮腺区肿大的原因是腮腺本身的疾病,还是全身性疾病的局部体征,或者是非腮腺的组织如嚼肌、骨组织的疾病。

病史询问结果:

患者7年前发现左耳垂下包块,4年前手术切除肿块示:淋巴结反应性增生。术后出现口干,唾液少,无其他不适,肿块仍缓慢生长。既往体健,月经婚育史正常。

二、体格检查

体检结果:

左耳垂下方愿腺区见质硬肿物,直径5cm,活动欠佳,边界不清、无压痛。

鼻咽顶发见膨隆样物,表面光滑。余未见异常。

诊疗思维提示:

从病史上基本可除外先天性疾病和急性炎症,该包块生长缓慢,病理仅提示增生,而患者有口干、唾液少的症状,考虑为腮腺区慢性炎症、特异性感染、掩肿或肿瘤等。进一步查体可详细了解肿物的位置、大小、质地、活动度、压痛、区域淋巴结情况,同时除颈部外,还应观察鼻腔、口腔、牙齿、腮腺导管等处,了解邻近部位有无炎症或肿瘤迹象。

腮腺区囊肿多无自觉症状,腮腺囊肿可见软性渐进性肿块,柔软,无压缩性,体位改变:皮脂腺囊肿由皮脂腺管口堵塞引起,与皮肤粘连而与皮下组织不粘连,肿物中部常见一小点。常合并感染或化脓。下颌骨囊肿可见颌骨膨隆,致两侧面部不对称,渐大,诊硬或有乒乓球样感。

肥腺肿瘤占头颈部肿瘤的3%,其中80%为良性,20%为恶性。良性肿瘤以腮腺多形性腺瘤最常见,呈无痛性肿块,生长缓慢。肿瘤表面光滑或呈结节状,质中等硬、活动:腺淋巴瘤则多数位于腮腺后下极,肿瘤表面区光滑、质地较软。低度恶性肿瘤包括高分化粘液表皮样癌,腺泡细胞癌及乳头状囊性癌,临床表现为肿瘤生长较快,肿块与周围粘连,不活动,质地硬。高度恶性肿瘤多见腺癌,腺样囊性癌,低分化黏液表皮样癌,鳞状上皮癌,未分化癌等,除了低度恶性肿瘤表现外,还伴有胀痛,触痛等神经症状,严重者可出现面罐,表面皮肤破溃,并可发生颈部淋巴结,甚至经血行全身远处转移。

特异性感染主要有淋巴结核和放线菌病。腮腺周围(如耳前)及腮腺内淋巴结结核无明显自觉症状,可扪及肿块,界线清楚,多可活动,可单个或多个,有时有同侧或双侧淋巴结肿大(结核),一般抗生素无效。易误诊为腮腺肿瘤。可参照有无结核体质、体征及其他脏器有无结核病史等加以考虑,也有经手术切除“腮腺肿瘤”后,病检证实为淋巴结核。

放线菌病好发于腮腺咬肌区,呈慢性和亚急性炎症表现,病程长,弥漫性肿胀,界线不清,硬,一般剂量抗生素无效,后期可部分软化、化脓,并形成脓痿,脓液较稀薄,注意脓液中如有“硫磺颗粒”,送涂片检查放线菌菌丝。

腮腺区瘤样病变多见腮腺血管瘤及血管畸形。毛细血管型血管瘤多见于婴儿,肿瓶边界清楚,韧性大,压缩性不明显。海绵状血管瘤多见于年龄稍大儿童及成年人,肿瘤质地软。

界限不清,可压缩,低头试验阳性。

腮腺良性肥大多见于中老年,多为双侧逐渐肿大,可反复发作但无痛,常有相伴的疾病如糖尿病、肝病、营养不良等及服用抗高血压药物史。含格伦综合征多见于中老年女性,发病缓慢,主要表现为口干,不能进干食,味觉异常,同时有眼干、泪腺肿大、全身结缔组织病等症状。腮腺肿大多为双侧,可反复发作。多呈弥漫性,挤压腮腺导管口唾液无分泌或分泌很少。继发感染时,可有压痛,可流出混浊的雪花样唾液。少数患者可触及结节状肿块,易误诊为肿瘤。

三、辅助检查

查体提示肿物质地硬,活动性差,边界不清,无疼痛,应考虑到恶性肿瘤的可能,同时鼻咽顶部的膨隆物是否为同一疾病所致尚不能排除,对于腺体的进一步检查可行B超,以及颈部增强CT,明确肿物的范围,与周围组织的关系,以间接判断其良恶性。其中CT有助于观察颅底及下颌骨有无受侵,MRI则能分辨出软组织、骨髓、神经周围受侵的情况,对部分难以确诊的初次病例,可行细针抽吸活检,其敏感性为86%~99%,特异性达96%~100%。

发生于浅叶的以良性较多。恶性肿瘤常无确定部位,一般以累及全叶或深叶较多见,同时往往具有一定的特异性表现,如无包膜、形态不规则、内部回声不均,血流速度明显增高等。炎症性病变往往多为全腮腺的受累,少数表现为边缘清或不清的软组织肿块,但大多数同时表现为腺体增大及弥漫性密度增高。

腮腺肿瘤的病理分型较为复杂,肿瘤的生物学行为往往是相对的,部分良性肿瘤在经多年生长后也可以发生恶性变,病变呈类圆形,界限清楚,提示良性;呈分叶状或不规则但分界清,提示良性具有侵袭性或低度恶性;呈浸润性,提示恶性。良恶性肿瘤均见不同程度强化。一般来说恶性肿瘤的中央低密度区较大,为病灶融合坏死、出血所致,而良性肿瘤内部低密度多由于其内的黏液变性、囊性改变引起,可多发但较少融合。发生于腮腺深叶肿瘤需与咽旁间隙的肿瘤相鉴别。一般腺外肿瘤与腺体之间常有薄层脂肪间隙相隔。可以区别,除非互相粘连,此时增强扫描可以发现强化的病灶与腮腺之间有一一希度明显减低的透亮带,如果肿块的后外缘和腮腺之间存在透明带,肿瘤来自腺外,如果肿瘤中心层面未见透明带,多表明肿瘤来自深叶。

四、进一步诊疗

在确诊较为困难而又不能除外恶性肿瘤的情况下,应行活检,考虑4年前活检未能确诊,此次应行切开探查,深取组织送检,必要时可取鼻咽部活检明确是否鼻咽部病变导致。

手术:左腮腺探查+活检。术中冰冻仍为淋巴结反应性增生。

术后病理:(左腮腺)淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤。

至此,患者确诊为B细胞淋巴瘤,转血液科行化疗。术后不久患者出现听力下降,查双侧20~30dB传导性聋,双耳C形曲线,考虑鼻咽部病变增生所致分泌型中耳炎,进一步提示鼻咽部与腮腺区很可能为同一疾病。

小结:口腔颌面部腮腺区肿物很常见,一般临床检查从肿物大小、活动度、光滑程度、有否疼痛、生长快慢、病程长短以及其他症状等均可初步作出诊断,若辅以CT、B超等检查则更明确,但对一些疑难病例术前难以确诊,可在术中经冰冻切片证实。

在发育过程中,腮腺和淋巴组织有密切关系。在腮腺发育的同时,颈部和腮腺中的淋巴结也发生,原始肥腮腺组织周围就有淋巴浸润。因此腮腺组织内可有淋巴结,亦可见腮腺组织伸入淋巴结内。故在腮腺内可见到淋巴组织病变,如腺淋巴瘤等。舍格伦综合征时,颈部淋巴结也可肿大。对于腮腺区的肿瘤,尽管淋巴瘤是较为少见的类型,但当病理提示与临床症状、辅助检查不符时,应充分了解各项检查包括病理检查的局限性,一些自身免疫性疾病或特殊肿瘤往往受取材、时间的影响,或需特殊免疫组化证实,因此在病理诊断时较其他病变困难。当出现病理较为模糊或与临床观察有差异时,可多次取材证实,同时注意患者出现的新症状,随着病程的进展,一些被掩盖或忽略的症状体征可能会显露出来,给临床医生新的提示。

耳鼻咽喉科高级职称卫生技术考试知识点

病历:左侧咽痛3个月,加重3周

患者,女性.37岁,主因:左侧咽痛3个月,加重3周”来诊。

一、病史询问

根据患者主诉,还应进一步询问:

1.职业、嗜好(吸烟饮酒情况)。

2.有无发热、寒战、盗汗乏力等全身症状?

3.有无吞咽困难及声音嘶哑等伴发症状,有无张口受限等?

4.病人有无类似家族病史?

5.颈部有无肿大淋巴结?

病史询问结果:患者3个月着急上火后出现左侧咽部奔痛,无发热、咳嗽及咳痰,无呼吸困难,当地医院按“咽炎”治疗,症状无缓解,疼痛症状加重,且说话含糊不清,近3周来加重,无吞咽困难,无张口受限,无呼吸困难,无烟酒不良嘴好,无明显家族史。

诊疗思维提示:

咽痛是咽部疾病常见症状,也是一个非特异性症状,多数为咽炎的表现,临床诊疗过程中容易被忽视,但是该患者出现单侧咽痛,程度重,而且药物治疗不缓解,呈进行性加重的趋势,此时应高度警惕口咽部恶性病变可能。同时应该详细询问病史,寻找诊断及鉴别诊断的佐证,因为口咽部为耳鼻咽喉科相对直观的部位,所以,进一步进行专科检查多数能够发现病变,部分患者可以明确诊断。

二、专科检查

常规全身查体后仍需进一步专科检查:

1.口腔、口咽腔检查。

2.下咽、喉腔检查(间接喉镜)。

3.颈部触诊检查及全身浅表淋巴结触诊。

专科查体结果:患者神清,生命体征平稳,无黄血貌及消瘦。双侧耳道畅,双侧鼓膜形态正常,双侧鼻腔彝道通畅,未见新生物,鼻咽部检查未发现新生物。口腔开口度正常,咽腔可见左侧扁桃体Ⅱ度大,表面廉烂,左侧唇舌弓、左侧软野游离筹可见清痴增生物与扁桃体相连,表面有假膜,触诊质地硬,边界不清,向下常及左侧舌根,未过中线,活动度差,轻压痛,右侧扁桃体区正常,间接喉镜下可见左侧舌根及左侧局桃体下极增生清疡状新生物与扁桃体相续,会厌、喉腔内黏膜光滑,双侧梨状离正常形态。颈部触诊左侧下领角下可及一直径约1.5~2cm的肿大淋巴结,质地硬,活动度差,无压痛。

诊疗思维提示:

口咽部直视下检查多数可以很好地发现异常情况,该患者专科查体提示左侧口咽占位病变,增生溃疡状,表面假膜,触诊范围较广,质地硬,主要累及扁桃体区及左侧软腭游离缘,导致左侧咽部疼痛,由于肿物深部浸润,向下累及左侧舌根,出现说话时如口中含物含糊不清感,这进一步提示恶性肿瘤可能,临床诊疗中,尤其是年轻医生,口咽部怀疑恶性病变,触诊是一个简单易行的方法,可以在表观的基础上进一步描述病变的质地及范围,甚至可初步触诊病变的浸润深度及邻近受累的情况,但具体病变深处浸润程度、范围及病变性质的确诊尚需行进一步的辅助检查来明确。

三、辅助检查

1.口咽及颈部增强CT。

2.直视下活组织病理学检查。

辅助检查结果:

口咽及颈部增强CT:口咽左侧可见不规则软组织密度影,边缘不清,病变累及左侧舌根、软肟、领下,与左侧翼内肌,二腹肌后腹分界不清,左侧二腹肌后腹边缘轮廓欠清,左侧颈动脉间隙及咽旁间隙受累,左侧颈部Ⅱ区可见肿大淋巴结,部分融合,呈环形强化,淋巴结转移可能性大。口咽组织活检病理检查结果提示:娇状细胞癌,部分区分化差。

诊疗思维提示:对于怀疑口咽恶性肿瘤患者,口咽及颈部CT是目前较好的辅助检查方法,其基本上能够很好的显示,口咽部占位性病变的范围,周围结构受累情况,以及有无淋巴结转移的改变,尤其是能够更好地显示颌骨是否受累及破坏程度,对于制定治疗方案,尤其是手术范围非常重要,该患者CT上可见口咽左侧的不规则密度影,病变累及左侧舌根等结构,强化显示,同时可见颈部淋巴结转移的改变。更加佐证了口咽恶性肿瘤的可能。

最终确诊目前还是靠病理检查,该患者行了口咽组织活检病理,结果是鳞状细胞癌。

四、初步诊断

口咽癌(扁桃体癌T,NM。)诊疗思维提示:依据该患者的典型病史、体征及辅助检查,诊断为口咽癌,由于口咽部专科检查容易操作,故诊断相对容易,但是口咽癌的早期症状非特异性,故对单侧咽痛,保守治疗未缓解患者,仍应提高警惕,而且口咽部除了常规望诊外,触诊非常重要,触诊能够早期发现恶性病变,并且早期了解病变大体范围,该患者触诊触及的范围与CT检查的结果基本吻合,因此,触诊对机体易暴露的部位——口咽还是常规的检查方法。另外,对于该患者主诉时间短,因此对于以咽痛为主诉的口咽癌患者,还应当跟扁桃体炎、舌根淋巴组织增生、咽旁肿瘤、咽部一般溃疡性病变进行鉴别。门诊诊疗过程中,颈部触诊不应遗漏,因为淋巴结转移是恶性肿瘤的一个有力的佐证,该患者影像学检查明确显示了肿瘤的受累范围及部位,病理学检查目前还是肿瘤确诊的金标准。

五、治疗方案及过程

口咽癌由于其发生部位特殊,过去手术难以充分暴露,切除后并发症多等,故以往多采用放射治疗,近年来由于修复重建外科在头颈科发展,扩大外科手术切除的适应证,尤其对一些较晚期的病例,辅以术前或术后放疗效果满意,但是总体上来说,口咽痛分化差,预后不良,多数采用手术、放疗等为主的综合治疗措施,该患者分期为Ⅱ期患者,肿瘤分化差,累及范围广泛,我们采取了经下颌骨裂开口咽肿瘤扩大切除及同侧颈淋巴结清扫术,并一期行前臂游离皮瓣口咽缺损修复重建术,术中可见肿瘤累及左侧舌根、左侧软膊、左侧扁桃体区,深部累及左侧咽侧深区,并与左侧颈外淋巴结转移区贯通,下领骨裂开后术野暴露好,为广泛安全切除咽侧肿瘤提供了好的术野,并为皮瓣修复提供了可能,同侧行颈部根治性清扫术,利用同侧面动脉及颈外静脉作为游离皮瓣的吻合血管,术后恢复好,术后3周行术后放射治疗。术后病理显示:左扁桃体鳞癌(低分化),切缘未见肿瘤。左颈部淋巴结鳞癌转移。病变范围与术前评估基本吻合。

六、随访

患者术后2年,经口进食,开口度略差,口咽部皮瓣颜色正常,血运良好,常规胸部x线检查及颈部检查未见异常。

网上报名

考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
复习方法:购买高卫押题密卷(答案预测),购买历年真题试卷答案,购买最新教材。
合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

相关资讯

返回顶部