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【小儿外科】正高考前押题密卷

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【小儿外科】医学高级职称卫生技术考试知识点

常见的儿外科疾病总论和治疗原则

常见的儿外科疾病主要可分为四大类:畸形、肿瘤、感染和创伤。

一、畸形

很多先天畸形在新生儿时期可能危及患儿生命而需要早期治疗,如膈疝、食管闭锁、肛门闭镇、肠闭锁等;有些畸形虽在新生儿期诊断,但暂时不影响生存,可以随访一定时间选择性手术治疗,如房间隔缺损、室间隔缺损、肾积水、巨结肠等;另有些先天畸形可能至儿童或青春期发病而诊治,如胆总管囊肿、处女膜闭镜、重复肾合并异位输尿管开口等。但无论是何种情况下的畸形,外科手术治疗的基本原则可以概括为纠正畸形、重建或恢复结构、维持功能。

以往,我们对一些先天畸形疾病采取分步骤手术,如巨结肠,多采用“肠造痿-巨结肠根治术。造接关闭术”或“肠造接-巨结肠根治术同时关闭造瘘”,但随着医疗技术的进步与发展,目前越来越多的巨结肠患儿接受一期根治术,同时更多的微创技术(腹腔镜)也运用于一期手术,均能取得良好治疗效果及良好的长期功能预后。因此,对于能够一期根治术且早期治疗能取得良好效果及预后的畸形,应尽量选择一期手术。

即使同一畸形疾病,也可分为不同类型;不同类型的同一畸形,可能采取的手术方法及手术时机各不相同。如肛门闭锁,对于低位无肛伴直肠皮肤瘘,所有儿外科医生会采取肛门后切开一期成形术,但对于高位无肛伴直肠尿道痰,以往多采用”结肠造接-肛门成形术-关闭造痿术“的治疗方案,而目前在手术方法及手术时机上有争议。虽然很多儿外科医生认同高位无肛患儿不宜在新生儿时期行肛门成形术,多选择在生后3~6个月行肛门成形,能够取得更好治疗效果及预后,但由于仍然需要三次手术,而被患儿家属不理解,因此一些儿童医院也对高位无肛患儿选择性采取新生儿期的一期肛门手术。又如,肛门成形术目前采用经骶矢状入路肛门成形术为主,但也有很少一部分儿童医疗中心采用经会阴肛门成形术;在处理直肠膀胱痿时,有选择进腹手术或选择腹腔镜手术。因此,对于这些治疗上有争议的疾病,应以评估患儿长期功能预后为原则,选择合适的治疗方案及时机。

二、肿翻

与成人比较,儿童肿瘤有很多特性。成人肿瘤以恶性多见,而小儿肿瘤中良性肿瘤远较恶性多见,约为3:1;成人恶性肿瘤多为上皮性肿瘤,而儿童肿瘤多来源于胚胎残留组织与中胚层;成人40岁后肿瘤发病率增加,而儿童恶性肿瘤多发生在5岁之前;儿童部分良性肿瘤如血管瘤有自然消退特性,恶性肿瘤如神经母细胞瘤有自然消退或转为良性神经节细胞瘤特性;儿童恶性肿瘤相对成人对化疗药物敏感。

对于有自然消退或转变为良性可能的肿瘤,早期可以采取密切观察方法,或药物等保守治疗,避免不必要的手术干预治疗;对于能够一期手术完整切除的肿瘤,应积极手术治疗,恶性肿瘤术后辅以化疗;对于不能一期切除的恶性肿瘤,在诊断明确后,可采取“术前化疗手术-再术后化疗”的方案,提高手术切除率及改善预后。

儿童良性肿瘤的治疗以尽可能切除肿瘤同时保留正常功能为原则。如淋巴管瘤,切除肿瘤可能造成神经功能损伤时,应选择保留重要神经功能,即使肿瘤残留或复发,仍可通过药物注射等非手术方法再治疗。对恶性肿瘤的治疗原则,需兼顾肿瘤治疗的有效性和儿童长期预后、生存质量的评估,选择个体化治疗方案。

三、感染

任何年龄段的儿童都有感染性疾病的发生。无论是局部感染还是全身感染,浅表感染或是深部组织脏器感染,首先都需要通过局部用药或静脉给药控制感染。

婴幼儿皮肤屏障薄弱、局部抵抗力低、淋巴系统尚未发育成熟,容易发生皮肤、浅表软组织感染,严重如新生儿皮下坏疽、坏死性筋膜炎等,轻者如脐炎、颈部(腹股沟)淋巴结炎等。外科治疗原则为消灭病原菌,促使毒素排出,增加机体抵抗力,恢复生理功能。临床多采用综合疗法,根据具体病情选择治疗方法。全身治疗包括调整机体营养代谢,维持水电解质平衡,抗生素使用,抗休克等治疗。浅表感染灶可采取理疗、药物外敷,促进炎症局限和吸收,对脓肿形成处及时切开引流,积极更换敷料,促进肉芽组织生长,加快伤口愈合。

年长儿童的感染以脏器、深部组织感染多见,如阑尾炎、胆囊炎、梅克尔憩室炎、胰腺炎、尿路感染等。治疗原则以积极使用抗生素控制感染同时,对能切除的感染灶采用手术切除,如阑尾炎、梅克尔憩室炎等;对不能切除的脏器,需要进一步检查,明确病因,检查需要明确的是感染脏器是否存在结构异常;如存在先天畸形导致的感染,在控制炎症后,对存在畸形进行纠治,更能提高疗效。如肾孟输尿管连接处梗阻造成的肾积水合并尿路感染,在感染控制后手术解除肾孟输尿管连接处梗阻,将减少尿路感染概率;因结石、胰胆合流异常等因素导致的胆囊炎、胆源性胰腺炎复发者手术治疗,清除结石、切除胆囊或实现胰胆分流,对控制胆囊炎、胰腺炎十分有效。四、创伤

新生儿创伤以产伤多见;小婴儿、学龄期儿童因活动范围增大但自我保护意识薄弱,容易发生意外性创伤;而年长儿则运动性外伤增多。很多情况下儿童创伤为复合伤。儿童复合伤早期可收治入重症监护室,由各亚专科医生共同会诊及处理,并密切观察生命体征。在复合伤病情稳定后,可依据主要创伤疾病转至相关亚专科病房进一步恢复。期间各亚专科密切合作,共同随访。常见创伤主要包括软组织损伤、脏器损伤和骨骼系统创伤。

软组织损伤如皮肤挫裂伤、烫伤、撕脱伤等,处理首先应根据污染情况用消毒液、肥皂水或过氧化氢溶液清洗创面,检查创面深度及损伤组织健康与否,清理不健康组织及水疱或面皮,或缝合裂开深层伤口,撕脱伤创面放置创伤负压吸引敷料(Vacuum Sealing Drainage,VSD),最后对创面进行包扎。清创后根据创面范围及深度,合理选择及使用抗生素。

脏器损伤中常见颅脑损伤和腹腔脏器损伤。常见颅脑损伤为硬膜下血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折及脑实质出血。出现临床症状的颅脑损伤需要收治入院进一步观察及治疗;没有临床症状的颅脑损伤,可在门诊观察随访,一旦病情变化,及时处理。腹腔脏器损伤包括空腔脏器损伤和实质性脏器损伤。创伤后空腔脏器穿孔(消化道穿孔、胆道穿孔)应尽早收治入院,完善术前准备,积极手术治疗;多数十二指肠血肿选择保守治疗,血肿吸收后消化道梗阻症状消失。肝脾实质脏器损伤,需要密切观察,动态随访血红蛋白及腹部体征,多数住院保守治疗后病情稳定,较少因活动性出血、血压不稳定等因素需要手术治疗。肾脏损伤不合并尿外渗,多数保守治疗。尿外渗、输尿管断裂、尿道断裂的泌尿系损伤需要手术干预;干预时机与外伤后就诊时间、损伤程度等因素相关;就诊时间早、组织相对健康,可尝试一期修复并适当保护性近端尿液引流;就诊时间晚、组织污染或水肿严重,可考虑分期手术。肾脏动脉性栓塞需要尽早(栓塞形成4-6小时内)手术,以期清除血栓恢复肾脏血供,可挽救肾功能。胰腺损伤轻者水肿渗出型,保守治疗:重者胰腺断裂,需要手术干预。任何腹腔实质型脏器损伤患儿住院治疗稳定后出院,仍需要定期随访,直至损伤完全修复,期间注意观察有无相关并发症的出现,如胆痰、肝内巨大囊肿形成、胰腺假性囊肿、肾脏萎缩、尿道狭窄等,一旦并发症出现临床症状,应积极处理。

骨骼系统损伤主要指各种类型及部位的开放性或闭合性骨折。开放性骨折常合并软组织裂伤,需要清洗、处理创面同时及时缝合创面,将开放性损伤转为闭合性损伤。骨骺损伤是小儿特有的损伤,较为多见,约占小儿骨骼创伤的三分之一。儿童骨折的处理以避免损伤骨骺及循板造成生长发育障碍为原则。很多儿童骨折采取保守治疗可获得满意效果。但对骨骺分离骨折需要尽快复位,每延迟一天就会增加复位难度;对关节内的骨折要求解剖复位,以恢复理想的关节面,防止创伤性关节炎产生。目前,弹性髓内针的广泛运用使小儿骨折的治疗发生了变革,绝大多数3~14岁小儿的长骨骨折,均可采用弹性髓内针治疗,术后一般不需要石膏外固定,有利于骨折后功能锻炼。

【小儿外科】医学高级职称卫生技术考试知识点

儿外科病史采集和体格检查

一、病史采集和记录

儿科病史的特点是医生大多不能从患者本人获取病史资料,更多的是从患儿监护人或看护人采集病史。因此,在此过程中,需要注意的是:

1.无法表述的患儿主要依靠看护者提供病史;能表述但表述不够清晰的患儿,重视患儿的自我主诉,同时必须结合看护者提供的信息;能清晰表述的大年龄患儿,应以患儿主诉为基本诊断依据,参考看护者提供的资料。

2.对于诊断需要依赖或重视看护者提供信息者,必须确认提供的病史资料是否真实,即是否为患儿发病期间直接看护者提供的病史。

3.现病史的采集应尽量集中在与本次疾病相关的方面。

4.过去史采集中需要注意询问生长发育史,以往疾病发作、治疗及手术史等,有利于判断现病史与过去史有无相关性。

5.随着过敏性疾病的普遍增多,儿外科病史采集中也应注意记录以往过敏性疾病的有无、发作特点、治疗措施等,有利于一些疾病的鉴别诊断。

6.对新生儿外科患儿,更多的涉及先天性结构畸形,需要详细采集产前检查有无异常史、孕期随访如何、出生时情况,分娩方式、孕期、孕周、出生体重、Apgar评分等,对新生儿外科手术前评估很重要。

7.一些先天性结构畸形疾病可能存在家族史,需要婉转询问收集家谱。

8.病史采集后,在询问所得的信息中,选择重要、与疾病相关资料详尽记录,尽量做到询问详细、记录有效。

二、铺格检查

大年龄儿童的体格检查由于配合度较高,比较容易完成并取得较为可靠的结果。但对于幼儿或不配合患儿的体格检查,很大程度上取决于医生的态度与耐心。

1.首先要取得患儿的信任与喜欢,放松对医生害怕、恐惧的心情。

2.在患儿不配合情况下,一次体检可能取得的结果不充分或不可信,可以在1-2小时后重复体检1次,由同一医生、前后2次不同时间获得的体检结果,能提供更多信息,或足够可信的证据。

3.患儿拒绝医生体检,但不拒绝看护者触摸仍能保持安静、配合情况下,可以尝试医生在旁边指导、由看护者做体检,医生辅导看护者动作同时仔细观察患儿面部表情、反应等情况,间接评估患儿体征。

4.患儿在任何情况下都不能配合体检、又确实需要最确切体检结果的,可使用镇静药(水合氯醛口服或灌肠,或苯巴比妥肌内注射),待患儿安静或入睡后再做体检,不要担心镇静药使用后影响患儿体检结果,即使患儿入睡,任何疼痛刺激患儿都会有反应,安睡情况下的疼痛反应是真实的。

5.幼儿、小婴儿患者对体检的疼痛不适反应更真实。大年龄患儿的疼痛反应,有时需要判断其真实性。当大年龄患儿疼痛主诉明显而症状体征轻微,两者不相符合情况下,首先要排除一些心理因素。有时需要从看护者了解患儿其他相关情况,如是否受忽视、是否故意引起他人重视、是否想逃避上学等问题。

网上报名

考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
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合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

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