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【泌尿外科学】正高考前押题密卷

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泌尿外科学医学高级职称卫生技术考试知识点

重复肾合并上肾积水

一、临床资料

【病史】

男性患者,24岁,主因“间断左腰腹部胀痛1个月”人院。患者1个月前无明显诱因出现左腰腹部胀痛,可忍受,可自行缓解,间断发作,不伴下腹部及会阴部放射痛,无肉眼血尿,无发热,无恶心、呕吐,遂于外院行腹部CT发现左肾囊性占位性病变。28天前于我院行腹部CT见左肾巨大囊性低密度病变,左侧下半肾肾盂输尿管梗阻伴积水可能性大,为进一步治疗收入院。

【体格检查】

一般检查及心、肺、腹部查体未见异常。右肾区无异常隆起,双肾区无叩击痛,双输尿管体表走行区无压痛,膀胱区无隆起,耻骨上膀胱未触及,外生殖器无异常,直肠指诊:前列腺体积如常,质韧,中央沟可触及,未扪及明确硬结、肿物。直肠内未触及明确肿物,指套退出未见染血。

【辅助检查】

(1)泌尿系超声:左肾中下极可见一20cm×12cm×l2cm巨大液性区,壁薄,向肾外凸出,将肾挤压向左上方,肾中上盏可见一直径0.8cm强回声,左肾囊肿,左肾强回声(考虑:小结石可能性大);

(2)泌尿系CT(图1-1-1):左肾区可见12.7cm×15.6cm×18.2cm(左右径×前后径x上下径)水样密度囊肿,囊壁完整,囊内见一分隔,增强扫描囊壁及分隔有强化,囊内容物无强化。病变将正常左肾实质推挤向左前上方。余左肾实质血流灌注好,未见异常密度灶。右肾略小,血流灌注好。右侧见双肾盂、双输尿管,输尿管在进入小盆腔后汇合成一支,右侧输尿管远端膀胱开口位置略低。印象:左肾巨大囊性低密度病变,考虑重复肾畸形。左侧下半肾肾盂输尿管连接部梗阻,伴肾盂积水可能性大。右肾双肾盂、双输尿管。

(3)利尿肾动态显像:右肾图a、b、c段均正常,左肾图a段稍低,b段上升斜率偏低,c段下降缓慢,注射呋塞米后曲线下降明显加快。肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)左肾:

19ml/min,右肾:34ml/min。右肾血流灌注和功能正常,右侧上尿路引流通畅。左肾血流灌注差,功能受损;左侧上尿路引流不畅,考虑为以非机械性梗阻为主;左肾中下部占位性病变,结合CT结果符合囊肿表现。【初步诊断】

(1)左肾囊肿?左肾积水?

(2)右肾双肾孟双输尿管畸形。

二、病例讨论【鉴别诊断】

结合患者症状、体征及辅助检查,考虑患者左侧为重复肾畸形。

【治疗方案】

结合患者病情,决定全身麻醉(全麻)下行腹膜后镜左侧重复肾切除术。右侧重复肾,但没有积水,且无症状,故右侧重复肾暂不处理,继续观察。

三、手术及术后恢复情况

患者右侧卧位,常规消毒铺单。IUPU法(注:

IUPU为北京大学泌尿外科研究所英文缩写,此法为其首创,故名IUPU法。依其手术方式,也称为镜身扩张法)分别置入3个10mm套管,以腹腔镜身扩张建立腹膜后腔。置入0°腹腔镜,分别引入分离钳及电钩.锐性分离扩大腹膜后间隙,切开肾周脂肪囊,游离显露肾,见左肾区巨大囊性占位性病变,切开囊壁,放出清亮淡黄色囊液1800ml。沿囊壁游离,于左肾下极观察见双肾盂双输尿管,考虑为左肾重复肾畸形、左上肾巨大积水。遂于上下肾交界、距下肾1.5cm处以超声刀切除积水肾,电凝处理上肾创面及残留黏膜面。仔细止血,扩大腋后线小切口长约3cm,将标本置于标本袋中取出。冲洗术野,创面及残留黏膜面喷涂止血胶,腋前线切口留置F20引流管。

患者术后恢复良好,术后第3日拔出引流,第6日出院。四、最终诊断

左肾重复肾畸形,左上肾积水。

五、专家点评

重复肾畸形是泌尿系统较为常见的畸形,重复肾及输尿管切除是治疗肾复畸形的有效方法。常规开放手术创伤大、恢复慢。随着腹腔镜器械和技术的发展和成熟,腹腔镜重复肾切除技术得到了越来越多的应用。

重复肾畸形在临床上较为常见,一般分为完全性重复肾和不完全性重复肾,前者绝大多数符合Weigert-Meyer定律,其具体表现为输尿管开口异位、膀胱输尿管反流并发症的存在等。大多数异位的输尿管来自重复肾输尿管畸形,且多见于女性。重复肾上组肾多因膀胱输尿管反流或输尿管开口异位出现积水、无功能"。

经腹腔和腹膜后腔途径均可完成,但经腹腔途径由于显露更充分,对重复下段输尿管残端可有效处理,具有一定优势。腹膜后人路是我国泌尿外科医师较为熟悉路径,且直达肾,腹腔脏器扰动较少。因此多数医师喜欢选择该入路进行腹腔镜手术2。

半肾切除时最重要的步骤是对重复肾血管系统的解剖,对于重复及正常肾均应充分游离,由于重复肾畸形患者多伴有血管变异,应充分了解其血供特点,再阻断血管,防止由于漏扎异位肾血管造成的出血和损伤正常肾血管造成的肾单位损失。如果发现上组肾与正常肾界限不清,应尽量找寻该段正常肾的供应血管,对其进行阻断,或直接阻断正常肾的肾蒂,按肾部分切除方法进行切除和缝合。另外,术后尿漏和尿性囊肿是腹腔镜重复肾部分切除术后常见并发症,可能与重复肾残留缘渗液有关。如果术中确实无法完全切除部分重复肾组织,应对其残留的尿路上皮进行充分切除,同时对创面进行缝合。由于部分患者重复肾与正常肾关系紧密,切除重复肾过程中可能导致下半肾集合系统破损,应加层缝合集合系统创面,确保其与局部的连续性,防止尿漏或渗出物增加形成尿性囊肿或尿外渗。

泌尿外科学医学高级职称卫生技术考试知识点

完全重复肾畸形上半肾输尿管结石

一、临床资料

【病史】

男性患者.57岁,主因“右腰痛2年,加重2个月”入院。患者2年前无明显诱因出现右侧腰部隐痛,间断发作,无恶心呕吐、无尿频尿急尿痛,无发热及肉眼血尿,近2月右侧腰痛加重,就诊于外院行泌尿系B超示:右肾积水,右肾囊肿,右输尿管结石。遂就诊于我院行泌尿系增强CT检查:右侧肾盂输尿管重复畸形,上半肾肾孟输尿管扩张积水,输尿管下段结石。患者为行进一步诊治收入我院。患者自发病以来,精神睡眠良好,大便正常,小便同前所述,体重无明显改变。既往无特殊病史。

【体格检查】

体温364℃,心率84次/分,呼吸18次/分。

血压131/89mmHg;心、肺查体未见明显异常,腹软,无压痛、肌紧张,未触及包块,未见肠型;肠鸣音4次/分钟。泌尿外科查体:双肾区叩击痛阴性,输尿管走行区无压痛。

【辅助检查】

(1)实验室检查:血常规及血生化未见异常;尿常规红细胞5~8/HPF.尿培养阴性;

(2)胸片、心电图均未见异常。

(3)泌尿系统B超:右侧重复肾,上肾重度扩张积水。

(4)肾-输尿管-膀胱X光平片(简称KUB):

右输尿管末端结石可能。

(5)泌尿系统CT:右肾外形不规则.右肾内上方可见巨大囊状低密度,约8.5cm×8.2cm×7.9cm,壁厚,下方可见延续的输尿管至膀胱,管壁厚,管腔狭窄,输尿管下段可见圆形高密度影,输尿管远端似开口于前列腺。下半肾孟输尿管未见明显扩张积水。考虑右侧肾盂输尿管重复畸形,上半肾肾盂输尿管扩张积水,输尿管下段结石,输尿管远端开口异位(图1-2-2)。

【初步诊断】

右侧重复肾畸形,上肾扩张积水,右侧上肾输尿管下段结石。

二、病例讨论【鉴别诊断】

患者主因“右腰痛2年,加重2个月“入院。曾就诊于外院诊断为“肾囊肿、肾积水”,通过泌尿系增强CT检查明确诊断为:右侧肾盂输尿管重复畸形,上半肾肾盂输尿管扩张积水。重复肾肾积水与肾囊肿有时候较难鉴别。重复肾长期梗阻所致肾积水重,肾皮质菲薄,类似囊肿。但增强CT检查下重复肾积水外形多不规则,“囊壁”可呈不规则强化,部分囊壁较厚,强化明显。必要时可行逆行造影进一步明确诊断。【治疗方案】

该患者右侧重复肾畸形,右侧上半肾积水,输尿管扩张,上半肾输尿管末端结石。考虑上半肾积水为结石梗阻所致。因患者重复肾上半肾重度积水无功能、输尿管末端结石,可采取重复肾上半肾切除术,但需同时切除上半肾输尿管全长以处理末端结石,手术创伤较大。亦可采用输尿管镜下碎石,解除梗阻,创伤较小。

三、手术及术后恢复情况

经尿道置入F8/9.8输尿管镜,见膀胱黏膜光滑,双侧输尿管口可见,未见输尿管异位开口。观察右侧正常位置输尿管,黏膜光滑,未见结石。于前列腺尿道精阜近端偏右侧可见输尿管异位开口,导丝引导下插入输尿管镜,可见扩张输尿管及黑色球形结石,结石质地坚硬,激光联合气压弹道击碎结石后取出,探查至该输尿管上段,见管腔扩张,黏膜光滑(图1-2-3)。于右侧正常输尿管内留置F7-28

DJ管(图1-2-4),右侧异位肾输尿管内留置F4输尿管导管。患者术后第2天拔除导管后顺利出院。

四、最后诊断

右侧重复肾畸形,上半肾扩张积水,右侧上半肾输尿管下段结石。

五、专家点评

重复肾是较常见的肾、输尿管先天畸形,发病率约150:1,多发生在单侧。重复肾的肾多数融合为一体,但有各自的肾盂、输尿管和血管。重复输尿管可为完全型,亦可为不完全型。不完全重复肾畸形的输尿管可分为以下三种情况:输尿管末端在肾下方某处融合成一条,开口于膀胱,为Y字形;重复输尿管仅融合于膀胱上方,为V字形重复畸形;近端为单输尿管,远端为两个输尿管开口为倒Y字形重复畸形。重复肾畸形下半肾输尿管多开口于膀胱内,上半肾输尿管开口多位于下半肾的输尿管口内下方,可开口于膀胱颈或后尿道。亦可异位开口于尿道、前庭或阴道。

在人胚胎第六周时,中肾管末端通入泄殖腔处,向背侧突出一小的盲管,称为输尿管芽。输尿管芽迅速成长,其顶端为原始的生肾组织所包围,状如蚕豆。输尿管芽发育成肾盂,分支形成肾盏、再分支形成小盏、集合管。如分支过早,则形成重复的输尿管畸形。分支的高低及多少,可决定形成完全或不完全,双重或多支输尿管畸形。重复输尿管常伴发重复肾。重复肾多数结合成为一体,有一共同被膜,表面有一浅沟,但肾盂输尿管及血管都各自分开。重复肾完全分开者,甚为少见。

重复肾一般无明显症状,多为合并其他疾病而偶然发现,常见合并患侧肾积水。重复肾系统的肾积水常发生于上半肾,多由下段输尿管囊肿或输尿管开口异位所致;下半肾积水多由于膀胱输尿管反流所致,亦有少部分患者下半肾积水继发于肾孟输尿管连接部梗阻。

重复肾畸形依靠影像学诊断。B超诊断重复肾及重复输尿管畸形具有价廉、方便、重复性好且可反复进行等优点。但输尿管是后腹膜区脏器,其内有丰富脂肪组织及含气肠管,B超诊断符合率较低,因此不能为手术提供准确指导,应用受限,并且无积水扩张的重复肾及重复输尿管容易被漏诊,常只显示扩张的尿路而忽略正常的尿路,有时误诊为单纯肾输尿管积水或囊肿,积水型重复肾盏畸形。静脉肾孟造影(intravenous pyelography,IVP)可直观地显示重复肾及重复输尿管走行的全貌,可得到尿路全程影像,但多数重复肾有发育不全或上半肾积水,肾功能不全而不能显影或显影不佳,从而导致漏诊、误诊。增强CT检查的组织分辨力高,不受肠道气体和骨骼的干扰,能够清晰显示正常肾输尿管及因功能差而显影淡且积水的重复肾输尿管,还可以多方位多角度旋转观察,能明确病变与毗邻组织器官的关系”。肾积水难以明确诊断时,可行膀胱镜检查观察输尿管开口位置、有无输尿管开口异位,同时加做患侧逆行造影进一步明确。

重复肾畸形患侧尿路引流欠佳,易伴发结石。

本例患者的手术难点在于寻找重复肾的输尿管开口异位和经异位输尿管置入导丝。完全性重复肾输尿管的开口一般符合Meyer-Weigert定律,即上位肾的输尿管开口位于内侧及下方,而下位肾的输尿管位于头侧及外侧。而对于不完全性重复肾输尿管畸形者,可在输尿管镜下进行探查,见双输尿管融合处再分别进行输尿管镜检查。

重复肾输尿管畸形临床并不多见,由于其解剖方面异常,易并发感染及反流,并发结石,治疗上以处理结石解除梗阻为主,其治疗上既往经验多以开放手术治疗为主,随着微创技术的进步,通过经皮肾镜碎石取石术和输尿管镜碎石术等腔内方法治疗重复肾输尿管的泌尿系结石方法,创伤小,患者容易恢复,是一种有效的方法”。

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考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
复习方法:购买高卫押题密卷(答案预测),购买历年真题试卷答案,购买最新教材。
合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

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