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【泌尿外科学】副高考前押题密卷

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泌尿外科学医学高级职称卫生技术考试知识点

右重复肾畸形合并下肾结石

一、临床资料

【病史】

男性患者,55岁。主因“右侧腰背部胀痛5月余”来诊。患者5个月前无明显诱因出现右侧腰背部持续性胀痛,无尿频、尿急、尿痛;无发热、血尿。就诊于外院,行腹部超声检查提示:右肾集合系统内可见直径约2.0cm强回声光团,考虑右肾结石。患者为进一步诊治来我院,行KUB+IVP检查提示:右肾结石,遂入院治疗。既往冠心病行冠状动脉支架置入术及糖尿病病史。

【体格检查】

体温366℃,心率78次/分,呼吸16次/分,血压117/72mmHg;心、肺查体未见明显异常,腹软,无压痛、肌紧张,未触及包块,未见肠型;肠鸣音4次/分钟。泌尿外科查体:双肾区无隆起、无包块,双肾区无叩击痛。双输尿管走行区无压痛,耻骨上无隆起。

【辅助检查】

(1)实验室检查:血常规及血生化检查未见异常;尿白细胞110~120/HPF,红细胞25~35/HPF,尿培养阴性。

(2)胸片、心电图均未见异常。

(3)泌尿系统B超:右肾盂内可探及一强回声,长2.4cm,厚1.6cm,后方伴声影,肾盂、肾盏及输尿管未见扩张积水。肾实质厚度1.7cm。左肾位置,大小、形态、内部结构及血流未见异常。膀胱未见异常。前列腺29ml。印象:右肾结石,前列腺增生。

(4)KUB+IVP:KUB:骨骼系统未见明显异常.双肾、腰大肌模糊显影。L1右侧3.5cm可见不规则高密度影、直径约2cm。IVP:双侧肾盂肾盏显影,右侧为双肾盂畸形,集合系统未见明显扩张积水。右侧肾盂内可见充盈缺损,位置与KUB中Ll椎体旁高密度影重合。双侧输尿管间断显影无扩张。印象:右肾结石、右重复肾畸形。

【初步诊断】

右肾结石,右重复肾畸形,冠心病,糖尿病。

二、病例讨论【鉴别诊断】

患者因“右侧腰背部胀痛5月余”来诊。

KUB+IVP;Ll椎体右侧3.5cm可见不规则高密度影,直径约2cm。注射造影剂后,双侧肾盂肾盏显影,右侧为双肾盂畸形,右侧肾盂内可见充盈缺损,位置与KUB中LI椎体旁高密度影重合。患者右肾结石诊断明确,该病例的特殊之处为同时合并右侧重复肾畸形,且合并疾病较多,诊断上比较容易,难点主要在于治疗方式和策略上。

【治疗方案】

对于直径2cm以上肾结石的处理,经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)为经典的治疗方式。对于无肾积水的患者,穿刺可直接以结石为目标,从而降低重复肾畸形所带来的治疗难度,但术前留置输尿管导管仍无法保证能够顺利放人下肾,所以在操作过程中可能会导致结石进入输尿管而引起梗阻;此外,许多重复肾患者同时存在血管的变异,可能会增加穿刺出血的风险。对于该例患者,虽然年龄较轻,但冠心病及糖尿病控制不理想,可能无法耐受PCNL长时间的俯卧位操作。考虑患者结石负荷不大,采用软输尿管镜碎石可以直视下在输尿管汇合处选择性进入下肾,避免了育目插管的不确定性,同时患者手术过程中可以采用较为舒适的截石位,耐受性较好。综上,本例患者决定采用软输尿管镜碎石术。

三、手术及术后恢复情况

患者全麻后取截石位,常规消毒铺单。经尿道置入F8/9.8输尿管镜,膀胱内未见结石,向右输尿管内置入导丝,而后在导丝引导下进镜,探查至右输尿管上段未见结石,撤除输尿管镜,而后在导丝引导下以输尿管扩张鞘逐级扩张右输尿管至Fl4。置入F8纤维输尿管镜,上行顺利,可见右下肾输尿管开口较细,呈膜样狭窄,直径约3mm,适当扩张后通过镜体。上行至下肾肾盂,可见黄褐色桑葚样结石,直径约2cm。经操作通道置入200um光纤,钛激光功率10W将结石击碎为2mm左右碎屑,以取石网篮将较大块结石取出10余块。观察结石粉碎充分,下肾肾盂内留置导丝,撤除输尿管扩张鞘(图1-3-2),导丝引导下留置F726cmDJ管,上端进入下盏。尿道留置尿管,术毕。手术过程顺利,患者安返病房。患者尿色稍红,恢复顺利,术后第1天拔除尿管出院。输尿管内留置留DJ管(图1-3-3)

1个月后拔除。术后3个月复查KUB提示结石完全排出,无残石。

四、最终诊断

右肾结石、右重复肾畸形、冠心病、糖尿病。

五、专家点评

重复肾畸形是泌尿系统一种较为常见的先天性

发育异常,其人群发病率约0.7%。大多数重复肾畸形无明显临床症状,部分患者因结石、感染、积水而被发现。大多数的重复肾畸形可在术前影像学

检查时发现,如泌尿系增强CT,KUB+IVP。结石的形成可能与上尿路引流不畅,尿流缓慢及肾积水

相关。在无输尿管梗阻的情况下,直径小于2cm的结石可以考虑体外冲击波碎石治疗,这方面国内外

报道较多,对于较大结石,在体外冲击波碎石术

(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治疗前建议放置输尿管支架管“。而对于直径超过2cm的重复肾结石,大多数采用微通道或标准通道的

PCNL治疗,但术前逆行插管过程较为复杂,多需要输尿管镜找到重复输尿管汇合处后直视下分别插

入2根管]。文献报道中,重复肾PCNL都取得了很高的结石取净率,并不比正常肾PCNL低。随

着技术进步,也有软输尿管镜与PCNL联合治疗重复肾结石的报道。结石的治疗越来越趋于微创化可以说是大势所趋,但病例的选择是关键,也就是治疗要实现个体化。

对于该例患者有其特殊性,虽然年龄较轻,但并发症较重,无法耐受PCNL长时间的俯卧位操作;对于结石负荷不大的患者,软输尿管镜碎石取石术也是结石治疗的发展趋势;既然重复肾患者PCNL放置输尿管导管时需直视下置入,那何不直接以软镜进入肾下盏碎石取石来减少创伤。正是基于上述原因,本例患者采用了软输尿管镜碎石取石术。

泌尿外科学医学高级职称卫生技术考试知识点

多囊肾

一、临床资料

【病史】

男性患者,45岁,主因“体检发现双侧多囊肾10年”人院。患者10年前查体行B超检查发现双侧多囊肾,自觉无任何不适,未行进一步诊治,9个月前患者就诊于我院,行泌尿系CT:双侧多囊肾,囊肿明显增大,为求进一步治疗入院。

【体格检查】

生命体征平稳,心、肺、腹部查体无特殊,专科查体:无特殊。

【辅助检查】

(1)泌尿系B超:双肾体积增大,实质内弥漫分布多个大小不等液性区,左侧最大体积约11.7cm×7.lcm×7.1cm,右侧最大体积约

5.6cm×4.lcm×4.1cm.壁薄,后方回声增强检查结论:多囊肾。

(2)泌尿系增强CT(图1-4-1):双肾体积增大,形态异常,呈分叶状,双肾实质变薄,内见数个大小不等囊性低密度及结节状高密度,较大者位于左肾上极,直径约8.5cm,呈囊性,未见强化。肝右叶实质内可见囊性低密度,未见强化。印象:①符合双侧多囊肾表现;②2肝内小囊肿。

【初步诊断】

多囊肾。

二、病例讨论【鉴别诊断】

(1)双肾积水:可出现双侧肋腹部包块并有肾功能受损的表现,但肾盂静脉造影及超声检查将显示这些表现有多囊肾有很明显的不同。

(2)双肾肿瘤:本病罕见,但在尿路造影片中可与多囊肾非常相像。但多囊肾中一侧肾较小或尿路造影未显示扭曲变形时,要与一侧肾肿瘤鉴别就有困难。但肿瘤常只局限于肾的一部分,而多囊肾之囊肿则布满整个肾。单侧肾肿瘤其总肾功能可以是正常的,而多囊肾其总肾功能则往往已受损。

CT、超声检查可用来鉴别这两种疾病(3)单纯性肾囊肿:通常为单侧单发,总肾功能正常,尿路造影可显示为单一病损。而多囊肾则是双侧且多发的病损。

【治疗方案】

患者发现双侧多囊肾10年,最近CT提示:左肾囊肿增大,体积约l1.7cm×7.1cm×7.lcm。但考虑患者目前无临床症状,肾功能也正常,可继续规律观察。

三、最终诊断

多囊肾、高血压病。

四、专家点评

本病病因尚不明确,大多在成人以后出现症状,或者偶然间体检发现,但实际在胎儿期即开始形成。多囊肾患者的肾小球囊内上皮细胞异常增殖是多囊肾的显著特征之一,本病患者幼时肾大小形态正常,随年龄增大囊肿数目及大小逐渐地增多和增大,多数病例到40~50岁时肾体积增长到相当程度才出现症状,主要表现为两侧肾肿大、肾区疼痛、血尿及高血压"

成人型多囊肾的诊断需要CT、B超等检查。B超提示双肾布满大小不等低回声暗区。CT显示双肾增大,外形呈分叶状,有多数充满液体的薄壁囊肿。成人多囊肾患者常伴有其他脏器的囊性病变,如多囊肝、胰腺或脾的囊肿等。

本病治疗:对于无症状的患者,可规律随诊观察。对于近期增大对肾实质有压迫的囊肿,可行囊肿去顶减压术。对于进入终末期肾衰竭时,应立即予以透析治疗"。

网上报名

考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
复习方法:购买高卫押题密卷(答案预测),购买历年真题试卷答案,购买最新教材。
合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

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