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【疼痛学】正高考前押题密卷

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疼痛学高级职称卫生技术考试知识点

疼痛治疗的现状

19世纪所形成的急性疼痛和慢性疼痛治疗方法在20世纪取得了巨大的进步。在这段时期内,由于合成化学的发展,使得全身性镇痛药物合成方面取得了较大的发展,并且一些非麻醉性镇痛药被合成,其中包括对乙酰氨基酚(扑热息痛)、非那西汀、对氨基苯酚和氨基比林的其他衍生物、保泰松和各种非甾体类抗炎药。还合成了多种麻醉性镇痛药,包括吗啡的半合成衍生物,例如二醋吗啡、氢吗啡酮和氧吗啡酮;后来,完全合成的麻醉性镇痛药,其中哌替啶是最早的一种。随后,美沙酮和吗啡喃被合成,一些重要的合成阿片类药物衍生物又被从中合成出来。除了非麻醉性镇痛药和麻醉性镇痛药之外,另一种通常被称之为辅助药物的不同类型药物可与另外一类或另外两类药物联合应用。这些药物是减轻疼痛的最常用方法,因为它们容易得到、价格便宜,应用简单,而且如果应用合理可有效地减轻各种疼痛。

人们对特异性学说的广泛认同导致了局部镇痛方法和神经外科手术方法在非手术性疼痛治疗方面的广泛应用和发展。在20世纪早期,研究人员发明了多种技术,将局部麻醉药注射在组织内、各个主要神经和不同神经丛周围以及蛛网膜下隙和硬脊膜外间隙,获得了神经阻滞或局部镇痛和麻醉的效果。虽然发展这些技术的最初目的是为了外科手术麻醉,但是不久之后临床医师即将其用作急性或慢性疼痛综合征患者的诊断、预测和治疗的辅助措施。另外,通过注射乙醇、苯酚或其他神经毁损性药物有目的地破坏周围神经或脊神经和脑神经感觉根的方法亦被广泛应用于顽固性癌痛或其他慢性疼痛的治疗。同样,研究人员还发展和完善了一些神经外科手术方法来阻断周围神经系统和中枢神经系统各部位的疼痛传导通路。

在20世纪最初的10年中,催眠术在疼痛治疗中的应用经历了从被热情赞扬到被完全忽视的过程。心理疗法亦不时地被用于顽固性疼痛的治疗。控制疼痛的其他心理学方法包括:放松疗法和一些认知一行为疗法,但是直到1970年Fordyce的开拓性工作使得多学科终痛治疗方法普及之后,这些治疗方法才得到了人们的广泛认可和应用。另外,许多物理疗法和放射疗法亦得以改善,并被广泛用于急性和慢性疼痛综合征的治疗。

尽管疼痛治疗已经取得了上述的各项成就,并且有如此之多的学者对疼痛各方面的研究付出了巨大的努力,但是我们距离彻底了解疼痛的这一目标仍然十分遥远。另外,对此问题稍加思考即可发现,虽然我们的治疗方法对一些患者有效,但是其仍未臻完善,并且常常为破坏性治疗方法。

在目前的临床工作中,仍有很高比例的手术后或其他损伤后急性疼痛患者和内脏疾病相关性严重急性疼痛患者以及大多数的急性烧伤后疼痛患者,未获得满意的疼痛缓解治疗。另外,许多非恶性慢性疼痛患者对常规药物治疗无效,并且有相当惊人数量的患者是处于医源性并发症的高度危险之中。这些医源性并发症包括:药物毒性作用、药物依赖以及多次实施通常无效、有时甚至具有破坏性的手术。在这些患者中有相当一部分放弃了医学治疗,转而求助于那些既骗取其金钱又危害其健康的庸医。许多痛痛患者的境遇通常也并不好,事实上有许多报道表明,很多晚期癌症患者在其生命的最后几个月中遭受着持续性严重疼痛的折磨。20世纪90年代取得的最可喜成就之一就是在癌痛和患者生命晚期姑息性治疗方面的巨大进步,这与此前25年中的缓慢进步形成了鲜明的对比。

疼痛学高级职称卫生技术考试知识点

疼痛治疗不足的原因

造成疼痛治疗不足的原因大致可归结为三大类:①因研究不充分而导致对疼痛及其机制知识的严重既乏;②对现有知识和治疗方法的应用不满意或不当;③交流问题。

(一)疼痛知识的匮乏

认真回顾和分析疼痛研究的历史可以发现,在经历19世纪末和20世纪初的兴趣和研究浪潮之后,研究人员对该领域的兴趣和参与程度与该问题的临床重要性极不相称。大约在20世纪60年代之前,疼痛学研究一直比较遭受科学界的冷落,仅有为数不多的基础科学家和临床科学家致力于这一领域。而且,在这些研究疼痛的基础科学家当中,大多数是在动物实验室里独立进行研究,许多研究人员并不关心临床的相关问题。没有及时对躯体组织损伤或神经损伤动物进行研究是发展模拟临床疼痛疾病(尤其是慢性疼痛)有效动物模型过程中的一个重要缺憾。实际上,几乎所有的既往疼痛相关研究均是采用由研究人员设计的不足以伤害组织的短暂刺激。在20世纪90年代,合理动物模型的出现极大地推动了慢性疼痛机制的研究。

直到20世纪70年代初,科学界才将医学研究和医学科学技术的重要进展应用于疼痛学研究,特别是对于慢性疼痛状态机制及其病理生理学研究来讲,更是如此。这种情况可能部分是由于大多数科学家(与大多数临床医师一样)没有认识到急性疼痛和慢性疼痛之间的差别造成的。因此,研究人员没有致力于慢性疼痛动物模型的研究。由于研究人员对人工诱发急性疼痛的片面、孤立研究,因而导致其所构建的假说和观念虽然对于当时和当时具有的科学数据来讲十分合理,但是却不适用于慢性疼痛问题。在“疼痛为单纯性感觉体验”的假说广泛流行之后,研究人员将关注的焦点集中在了疼痛的解剖学和生理学研究方面,从而使情感因素和心理因素被归类为次要作用因素或者被看做是感觉的副产物。这些因素和其他一些因素阻碍了实验心理学家、临床心理学家以及行为科学家对疼痛学研究的参与。因此,心理因素和环境因素在大量患者的慢性疼痛行为中所起的决定性作用直到最近才得以研究和阐释。

研究方面的严重不足在于:在各类疼痛发病率和患病率及其社会经济学影响方面,缺乏来自于大规模流行病学调查的准确数据。造成疼痛学知识置乏的另一个重要原因是:目前尚缺乏针对疼痛的研究培训项目,从而导致无足够的基础和更多的临床科学家致力于疼痛学研究。这些问题与投入疼痛学研究和疼痛学研究培训的经费匮乏或完全缺乏的现实有关,甚至在所谓的发达国家和医学水平领先的国家亦是如此。

在20世纪的后25年里,神经科学研究方面的极大发展促进了人们对神经系统的一般了解,尤其是急性和慢性疼痛的机制。许多完善的实验室被建立起来以进行疼痛学研究,并且从政府和商业机构获得了大量的资金。在神经学科的年会上,有很大一部分论文是集中在疼痛学研究方面。每年举行的大量会议促进了终痛学研究人员之间的交流,并且吸引了神经科学家涉足于此领域。疼痛学研究在20世纪末所获得的资金投入比以往任何时候都多。

(二)对现有知识和治疗方法的不满意应用

许多相关因素导致了对现有知识和治疗方法的不当或不满意应用,其中包括:①对医学生、临床医师和其他从事急、慢性疼痛临床治疗的卫生专业人员缺乏有组织的培训;②其他信息资源的缺乏,例如可用于学生、进修医师和执业医师教育的书籍和期刊;③许多研究人员、教师和临床医师对急性疼痛和慢性疼痛在病因学、功能、机制、病理生理学以及诊断和治疗方法等方面的区别缺乏认识。因此,学生仅接受了将疼痛作为诊断性辅助因素的教导,而几乎未接受过急、慢性疼痛治疗基本原则方面的教导。

由于这种教育缺陷,许多医师通常凭经验依靠非麻醉性镇痛药、麻醉性镇痛药和相关药物来治疗急性疼痛和癌痛,其用药不当情况并非少见。一些研究表明,一些医师所开具的麻醉性镇痛药剂量仅及缓解严重疼痛所需剂量的2/3或3/4,而护士在用药时又将剂量减少了1/3~1/2。这些研究发现了这种用药剂量不足问题的原因所在,其中包括:对这些药物的药理学知识认识不足,以至于临床医师低估了药物的有效剂量范围,并且高估了药物作用的持续时间,同时护士和临床医师在思想上夸大了药物的成瘾性和呼吸抑制的危险性。

在慢性终痛综合征患者的不恰当治疗中,对现有知识和治疗方法的不满意应用具有更为重要的作用。由于缺乏有组织的教育以及缺乏对急性疼痛和慢性疼痛之间区别的认识,从而使许多医师将治疗急性疼痛的相同方法应用于慢性疼痛的治疗。此外,正如前述,直到20世纪的最后25年,环境因素和心理因素作为慢性疼痛行为的主要原因才为人们所了解和认识。在治疗由这些因素引起的慢性疼痛患者时,采用传统的药物治疗方法不仅已被证实完全无效,而且常常可引起医源性并发症。

由于在教育和信息交流方面存在的不足,所以一些医师没有认识到:由于大多数慢性终痛患者产生了复杂的情感和行为改变,他们需要接受广泛的心理学评价以及详细的一般体格检查、神经系统检查矫形外科检查和其他特殊检查。另外,许多医师对所有可供利用的治疗模式缺乏全面的认识,包括其适应证、优缺点、并发症和正确应用的必要条件。

一些医师或卫生专业人员不能(或不愿)为患者的首次体格检查花费数小时的时间,这也许是因为临床工作压力太大或者是他们对慢性疼痛综合征缺乏兴趣和了解。其结果是,患者未得到正确的诊断即开始了经验性治疗,此治疗过程通常是以药物毒性反应、其他医源性并发症以及无休止的希望、失望、沮丧和绝望的经历而告终。如果初次就医时医师能够多花费一些时间对患者进行正确的体格检查,那么许多患者就可免受长时间痛苦和失能的折磨。

高度专业化的发展趋势使得各专业的执业医师仅关注自己所从事的狭窄领域的疼痛治疗方法。因此,麻醉科医师试图应用神经阻滞方法来治疗所有的慢性疼痛患者,神经外科医师试图通过切断疼痛传导通路的方法来治疗所有的疼痛,矫形外科医师试图通过外科手术来治疗所有的疼痛,全科医师和内科医师则通过药物来治疗所有的疼痛,精神科医师则采用传统的心理疗法来治疗所有的疼痛。当某专科医师在独立的诊室内独自诊治患者时,这种管中窥豹的情况尤其容易发生。这种诊疗方式不仅妨碍医师通过适合该特定问题的多种诊断和治疗方式来透彻地看待该疼痛问题,而且可妨碍医师为特定患者选择最佳的诊疗方式。

建立多学科疼痛治疗机构的一个相关原因是:由于许多慢性疼痛综合征包括如此复杂多样的感觉、知觉、心理学、社会心理学、环境和其他方面的因素,所以要求患者的诊疗医师和许多来自不同学科的专家作为一个紧密协作的整体共同努力,以得出正确的诊断和制定最佳的治疗方案。虽然Bonica早在1945年就设计并实施了针对复杂疼痛问题的多学科疼痛治疗方式,并在20世纪60年代末、70年代初以前的演讲和文章中广泛地论及它,但是传统的医学实践模式并不利于这种集体协作治疗的实施。上面所提到的不足不是医师、护土和其他卫生保健专业人士的错误,而是那些教育者们的错误,由于他们对急性疼痛、癌痛和非恶性慢性疼痛的对症治疗缺乏认识和关注,因而未在本科在校生和本科毕业生(住院医师)培训计划的课程中以及研究生(继续)教育课程中加入有关此方面的足够教育和训练内容。以下事实可部分证明这一说法:1985年在对美国出版的10本内科学和外科学教科书以及11本肿瘤学教科书(这些教科书均为医学生、家庭医师和执业医师的标准教材)进行评价时发现,在总共大约27000页的教科书当中,仅有0.6%的内容被用来描述急性和慢性疼痛的对症治疗(即通过药物或手术方法进行治疗,而其目标并不是消除疼痛的病因)。同样的不足亦存在于我国的教材当中。自1980年以来,有关疼痛诊断和治疗的英文或其他文字期刊和书籍的数量大增。另外,许多综合性教科书亦加入了有关疼痛治疗的章节。虽然目前几乎无医学院校可为学生提供有关疼痛方面的足够教育,但是已有许多医学院校拟定了良好的教育课程。许多国家已将疼痛治疗学科确认为一个正式的专业,这极大地改善了医学生和高级受训医师接受教育的机会。将姑息性治疗作为一个医学专业以及将疼痛治疗作为疾病治疗的一项重要内容是医学的重要进步。

(三)交流的问题

所有这些原因的共同根源在于:研究人员之间以及研究人员与临床医师之间缺乏交流,有时甚至是完全没有交流。在20世纪70年代中期之前,传播新信息的常见方式仍然是那些局限于特殊领域的高度专业性学术期刊和局限于特殊专业群体的学术会议。这些专业性出版物和专业性学术会议阻碍了各学科基础科学家与临床医师之间的思想交流和信息传播。不同学科基础科学家之间缺乏交流已经影响了生物化学家所获得的极重要新信息的应用,例如,这些新信息在神经生理学家的终痛学研究项目中的应用与协作。这种交流与协作对于解决临床问题至关重要。缺乏交流也导致了适用于治疗慢性疼痛患者的相关新信息在临床应用方面的严重滞后。影响交流的其他主要问题包括;缺少有关疼痛和终痛综合征的国际性标准术语以及缺乏全国性和国际性的疼痛资料库,而这些均是进行满意交流和评价新老治疗方法的必要条件。

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考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
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合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

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