头痛病因及发病机制知识点

发布时间: 2019-11-07作者:小高浏览量:

头痛

头痛是临床上很常见的症状,并不都是中枢神经系统疾病所致,全身因素、局部及精神因素实际上更为常见。

一、病因及发病机制

(一)头痛的分类

1.根据病变发生的部位分类

(1)颅外疾病:如五官科疾病。

(2)颅内疾病:如颅内肿瘤、脑膜炎、脑炎。

(3)全身性疾病:如高血压、神经官能症。

2.根据病因分类

(1)血管性头痛:如偏头痛、贫血、缺氧、发热、高血压。

(2)头部神经病变:如三叉神经痛、舌咽神经痛。

(3)颅压改变:如各种原因引起的颅内压增高、颅内压降低。

(4)炎症:如脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

(5)外伤:如颅脑外伤、颅骨骨折。

(6)肌肉收缩性:如精神过度紧张、劳累。

(7)精神性:如神经官能症。

(二)发病机制

头痛是致病因素(物理性或化学性)作用于头部敏感组织的痛觉神经纤维末梢引起的。

头颅对痛觉敏感的组织包括:

(1)颅外部分:包括头皮、皮下组织、肌肉、骨膜、血管。

(2)颅内部分:包括硬脑膜、蛛网膜、颅内血管。

(三)临床上常见的引起头痛的疾病及其特征

1.颅外疾病

(1)头皮疾病:如外伤、烧伤、炎症等引起的头痛。定位明确,而且检查局部有阳性所见。

(2)五官科疾病

1)眼部疾病:眼部疾病引起的头痛,疼痛多局限于眼眶部前额及题部,可伴有视力改,变。眼部检查可有阳性所见,如眼睑红肿、结膜充血、瞳孔改变、眼球突出等。

A.青光眼:是由于眼压升高,导致视乳头损害、视野缺损,甚至全育的一种严重眼科疾病。分为原发性、继发性、眼部其他疾病所致者及混合性四类。原发性青光眼又分为两种,即闭角型和开角型。急性闭角型青光眼,急性发作期起病急,眼压突然升高,表现为剧烈眼痛,同侧偏头痛、眼眶胀痛、视力很快下降,球结膜睫状充血,角膜上皮水肿呈云雾状,瞳孔散大伴有虹视。延误诊治可致失明。眼压下降后头痛缓解,有特征性。

B.屈光不正:如散光眼,除有视力模糊外,可发生头痛,多在较长时间注视后发生,这是因眼肌过度疲劳,导致眼外肌、额肌、颗部肌肉的持久收缩所致。休息后可使头痛缓解。

C.眼眶炎症:急性眼眶炎症有眶骨膜炎、眶蜂窝组织炎、眼球筋膜炎等。可引起眼部疼痛并向额部放射,伴有眼球活动时疼痛加重,眼球突出,眼睑与结膜充血、水肿,眶缘局部组织肿胀、有压痛。根据上述临床表现,诊断多无困难。

D.匐行性角膜溃疡:多由于肺炎双球菌感染所致,也可由葡萄球菌、链球菌、变形杆菌引起。多有角膜擦伤史。起病急,羞明,流泪,视力下降,并有明显的眼部疼痛。结膜充血,角膜可发现灰黄色圆形溃疡。严重者有前房积脓。

E.虹膜睫状体炎:引起本病的病因很多,如眼外伤、结核、风湿病、免疫因素等。起病较急,羞明,流泪,视力减退及眼部疼痛。有睫状充血、瞳孔缩小、房水混浊,角膜后有沉着物。

F.眼外伤:如机械性、辐射性、化学性损伤,均可引起眼部痛,并有明显的局部表现。

2)耳部疾病:耳部疾病引起的疼痛多发生于病侧的耳部。表现为胀痛、跳痛、灼痛、针刺样疼痛、闪电样及刀割样痛,持续性或阵发性,常可扩散病侧面部、颊部。可伴有耳溢液,眩晕,听力减退、耳鸣。耳部检查多有阳性发现。

A.外耳道疖:多由葡萄球感染引起,发生在外耳皮肤损伤之后。表现为患侧耳部疼痛,张口、咀嚼时加重。当疖肿破溃后有脓排出。耳后沟可肿胀,耳屏有压痛。

B.坏死性外耳道炎:感染起始于外耳道皮肤,后向邻近软组织、软骨及骨组织扩展,可引起颞骨及颅底骨髓炎、骨质坏死。多发生于老年人,起病急,持续性耳部疼痛。疼痛可放射到颗部,外耳周围软组织肿胀,可引起脑神经麻痹。

C.疱性鼓膜炎:由于病毒感染所致。起病急、耳痛剧烈,可有耳鸣,疱溃破后有浆液流出。

D.急性化脓性中耳炎:为化脓菌直接侵入中耳所致。表现为初为耳堵,后则为耳痛,听力减退、耳鸣。一旦鼓膜穿孔脓流出后,疼痛减轻,在发病后可有发热,多在排脓后热退。

E.急性乳突炎:多继发于急性化脓性中耳炎。耳痛较重,呈跳痛,并可伴有明显的头痛、发热。耳流脓量较多。

3)鼻部疾病:鼻部疾病引起的头痛,可分为鼻前庭疼痛、鼻源性头痛。常伴有鼻堵、流鼻涕、鼻出血、嗅觉障碍、打喷嚏等。

A.鼻疖:好发于前庭部,鼻尖、鼻翼、上唇部也易发生疖肿。多由于化脓菌侵人毛囊、皮脂腺引起炎症。开始起病时,鼻前庭肿胀、疼痛,继而发生鼻尖、鼻翼发热、红肿,并有明显的触痛,严重者可侵及面颊、上唇。如挤压或早期切开,感染可循内毗静脉、眼静脉引起海绵窦血栓形成。表现为眼睑肿胀、眼球突出,球结膜水肿,活动受限,瞳孔固定,并发生视神经炎,可致失明。

B.急性化脓性鼻窦炎:多继发于鼻炎,以上颌窦炎最多见。表现为鼻堵、脓性鼻涕、嗅觉减退、头痛、局部痛,并可有发热。上颌窦炎,头痛多发生于病侧的面颊部,上列牙痛;筛窦炎则发生于前额部及眼球的后方;蝶窦炎为后枕部疼痛,局部有压痛,鼻部黏膜充血,中鼻道或嗅裂部有脓。

C.恶性肿瘤:肿瘤位于上颌窦底时,常有病侧牙痛。侵及眶底时,病侧眶下及面颊部胀痛。侵及鼻腔侧壁时,出现病侧鼻堵、鼻痛,流有臭味的脓血性鼻涕,嗅觉减退。筛窦恶生肿瘤可侵入眶内,使眼球突出,引起复视、头痛。眼痛。

4)咽喉部疾病:咽喉部疾病引起的头痛,多伴有咽痛、吞咽痛、吞咽困难。

A.喉白喉:为白喉杆菌感染所致,多伴有咽白喉。表现为咽喉痛、声音嘶哑、吞咽困难,并有发热。咽部有白喉假膜,为特征性病变。

B.急性扁桃体炎:由乙型溶血性链球菌引起。起病急、发热、咽痛、吞咽痛、头痛、四肢痛。扁桃体红肿,陷窝有黄白色脓栓。

C.急性喉炎:为多见于流感、麻疹的伴发症状。头痛、咽喉痛、声音嘶哑、咳嗽、咳痰。

D.鼻咽癌:早期表现为鼻涕带血、鼻出血,晚期发生鼻堵。当感染、肿瘤侵人颅腔时,可发生头痛。

5)口腔疾病:口腔疾病引起的头痛,多有局部症状及体征,一般来讲,诊断不太困难。

A.急性牙髓炎:病牙可发生剧烈的疼痛,持续性痛,阵发性加重,遇冷、热、酸、甜刺激,或咬合时加重。疼痛可扩散到病牙侧的上、下颌或面部,亦可引起病侧的头痛。

B.急性牙槽脓肿:表现为患牙自发性持续性剧烈跳痛,可扩散到患侧的面部以及上、下颌。

C.颌骨骨髓炎:多由于化脓感染引起。起病急,全身中毒症状重,如高热、寒战。局部表现为牙槽及颌骨剧痛,面部肿痛,张口受限。

D.复发性口腔溃疡:为口腔黏膜表浅溃疡,常有反复发作史。表现为自发性剧烈灼样疼痛,进食有刺激性的食物时疼痛加重,并可发生头痛、发热。

(3)颈椎疾病:颈椎疾病引起头痛可能是由于颈部肌肉持久性收缩、颈神经根受压或损伤、椎-基底动脉供血不足等因素所致。如颈椎发生病变,可发生头痛,而且可为惟一的临床表现。头痛发生的部位多在枕部,并可扩散至额部、颞部,为两侧性,亦可扩散到顶部。疼痛呈钝痛、刺痛,疲劳、颈部活动可使疼痛加重。可伴有上肢疼痛、麻木感、颈部活动可受限。

(4)神经痛:含有痛觉的神经纤维,如三又神经、舌咽神经发生病变而引起头痛。

1)三又神经痛:可分为原发性,即无明确的病理性损害;继发性,即多有明确的病因,如转移瘤、多发性硬化等。发病年龄多在40岁以后。表现为突发面部电击样、针刺、刀割、烧灼、撕裂样疼痛,为时间短暂的剧痛,每次发作仅几秒或十几秒。发作间期如常人。轻触口角、鼻翼、颊部、舌部,可诱发疼痛,这些部位故称“扳机点”。三又神经痛很易误诊为牙痛,此点值得注意,常在拔牙后疼痛不止才确定诊断。

2)舌咽神经痛:可能由于舌咽、迷走神经间的脱髓鞘改变,使两个神经间形成短路的结果,表现为在咽侧壁、舌根、扁桃体、耳道深部等部位发生发作性剧痛。在吞咽、讲话、咳嗽、打哈欠时可诱发。疼痛呈电击样、针刺或刀割样痛,每次发作持续几秒。

(5)紧张型头痛:多见于青壮年,在情绪紧张可促使其加重,故得名。头痛的发生是因头部、颈部肌肉持久性收缩,压迫小动脉引起继发性缺血产生致痛物质所致,头痛多为两颞部、后枕部及头顶部疼痛。呈钝痛、胀痛,有压迫感、紧箍感。为长年持续性痛,但程度可有改变,在应激、生气、失眠、焦虑、抑郁,可使其加重。少数病人头痛严重时,可伴有恶心、呕吐、视力模糊。

(6)颞动脉炎:又称巨细胞动脉炎,是因为动脉外膜有单核细胞浸润而中层可见多核巨细胞,内弹力层肿胀、断裂,部分被巨噬细胞所吞噬所致。常累及颗浅动脉、椎动脉、眼动脉及睫状动脉,病因尚未明确。表现为颗部严重持久题侧头痛,疼痛可很剧烈,题动脉有压痛、肿胀,表面可有红肿。可有咀嚼肌疼痛。眼动脉或中心视网膜动脉阻塞而引起视觉丧失。可有发热,老年人发热、头痛,应想到有本病的可能。若诊治不及时,可致失明。

2.颅内疾病

(1)感染:颅内感染是引起头痛最常见的病因之一。可由于病毒、立克次体、细菌、真菌等致病菌引起。这些致病的微生物引起的颅内炎症,根据其主要侵犯的部位分为两大类,即脑炎和脑膜炎。当然两者并不能截然分开,可以发生脑膜脑炎。

1)脑炎:脑炎是指脑的实质发生炎症改变。脑炎发生头痛的原因主要是与急性期高热时脑血流量增加及病原体所产生的毒素导致脑血管扩张及对脑血管的刺激有关。此外,与脑部肿胀时使颅内压增高亦有关。脑炎多由病毒引起,如流行性乙型脑炎、散发性脑炎、单纯疱疹性病毒脑炎、森林脑炎等。其临床表现共同的特点是:起病较急、高热、头痛、恶心、呕吐、记忆力减退、抽搐、精神异常、神志障碍等。头痛较为剧烈,多为全头部痛,呈跳动性,可发生脑神经损害及脑膜刺激征及锥体束征,亦可发生瘫痪。

2)脑膜炎:脑膜炎主要的炎症病变在脑膜,当然脑实质也会有不同程度的受损。致病微生物有细菌,如结核性脑膜炎、急性化脓性脑膜炎、肺炎球菌脑膜炎、金黄色葡萄球菌脑膜炎等。常见的引起病毒性脑膜炎的病毒有柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒等。真菌性脑膜炎常见的致病真菌有新型隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌、曲霉菌等。其临床表现除发热、头痛、恶心、呕吐、神志改变外,其共同的突出的特点为颈项强直。其鉴别诊断主要靠脑脊液的检查。

3)蛛网膜炎:为不同病因引起的慢性非特异性蛛网膜炎症。中年人多见,起病缓慢。

临床表现为两种。

A.广泛型:表现为低热、头痛、全身不适等。有脑膜刺激征,局限性神经系统体征不明显,颅压高。慢性起病者不发热。主要表现为头痛,恶心、呕吐。可发现多个脑神经受累,亦可发现锥体束征。部分病人有视乳头水肿。脑脊液检查,可发现压力升高,血细胞及蛋白含量稍高,余多无异常。

B.局限性粘连型脑蛛网膜炎:又可分为半球型和视交又型。半球型常表现为局限性癫痫发作,单瘫、偏瘫、失语,脑膜刺激征多不明显。视交义型常表现为视力减退、视神经萎缩,头痛。颅后窝型:发病较急,病程短,表现为颅压增高,可有神志障碍、锥体束征、脑神经麻痹。

此病易与结核性脑膜炎混淆,特别是广泛型。

4)脑寄生虫病:由寄生虫,如蠕虫(包括血吸虫、肺吸虫、包虫、囊虫、蛔虫等)、原虫(包括疟原虫、弓形虫、阿米巴等)引起。该病是寄生虫侵入人体寄生、感染脑部引起脑部的炎症反应,故又称寄生虫性脑炎。由于病原不同,临床表现亦异。如脑型血吸虫病、脑型肺吸虫病,主要表现为脑炎、脑膜炎的临床表现。而脑囊虫病、脑包虫病,主要表现为癫痫发作及颅内压升高。

(2)血管病变:急性脑血管疾病均有不同程度的头痛。脑脊液、CT、磁共振对确诊有帮助。

1)脑出血:为急性脑实质内动脉出血,继发颅内压升高和颅内神经系统受累的临床表现。发病年龄多在50~60岁,大部分由高血压、脑动脉硬化引起。50%的患者有头痛、眩晕的前驱症状。起病多突然,因大量的血进入脑实质,故出现急性颅内压升高。如头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍,甚至昏迷。因累及内囊,故可发生“三偏征”。若为桥脑原发出血,可发生高热、瞳孔针尖样缩小,出现交叉瘫痪。若为小脑出血,常表现为一测枕部剧烈头痛、眩晕、共济失调、四肢瘫等,易发生脑疝。

2)蛛网膜下腔出血:为颅内近脑表面的血管破裂,血液流入蛛网膜下腔所致。常见的病因为先天性动脉瘤,其次为动脉硬化及血管畸形。表现为起病突然,剧烈头痛,初如劈裂样剧痛,后发展为钝痛、搏动性痛,开始为局限性,后发展为弥漫性,并常伴有颈项、背部痛,伴有恶心、呕吐、意识障碍、惊厥、精神症状。可有明显的脑膜刺激征,为本病特点。

亦可发生偏瘫及脑神经受累。

3)高血压脑病:为血压骤然升高引起急性一过性神经系统功能障碍。当血压突然升高达250/150mmHg(33.3/20.0kPa)或平均动脉压为150mmHg(20.0kPa)时,可引起本病。常见于急进型高血压、嗜铬细胞瘤、子痫等。本病主要的神经系统改变为脑水肿。症状发生在血压突然升高后,为严重的头痛开始,十几小时后症状达顶峰,烦躁不安,剧烈搏动性持续全头部疼痛,常有喷射性呕吐,视力障碍,可发生惊厥、轻度瘫痪。

4)静脉窦血栓形成:因发生的病变部位不同而临床表现亦异。①海绵窦血栓形成:

多继发于鼻、眼、面部感染,因血栓形成后使眼眶的静脉回流受阻,早期即可发生眼眶水肿、眼球外凸及疼痛。起病多急骤,并有感染症状。②横窦血栓形成:多继发于耳部疾病,因血栓形成后影响脑内静脉回流及脑脊液的回吸收,故可发生颅压增高症状。可有发热、头痛。③上矢状窦血栓形成:多为非感染性,如血黏稠度增加,亦可因头皮感染引起。因可引起静脉回流障碍,而发生高颅压,出现头痛、恶心、呕吐。严重者可发生意识障碍,甚至昏迷。

(3)血管性头痛

1)偏头痛:见本书“恶心与呕吐”。

2)丛集性头痛:此病多见于男性,发病年龄在30岁左右,与偏头痛相反。其发病机制尚不明确,可能与血管活性物质有关,如组胺、5-羟色胺、前列腺素等。头痛呈周期性,突然发作,开始于一侧眼眶,并可向同侧题部、下颌、前额放射,为深在爆炸性剧痛。一次发作持续45分钟左右,每天发作平均2~3次,持续几周后进人间歇期。大都每年犯病1~2次。在发病时,可有鼻部刺激症状,出现鼻堵、流涕。眼部刺激症状,出现结膜充血、流泪,亦可发生Horner征、眩晕、面部麻木等。

(4)颅内占位病变:颅内占位病变其结果是颅内压升高。头痛的特点为头颅深部持续性钝痛,早晨重,在咳嗽、排便、持重时加重。头痛随着病程的延长而逐渐加重,而且会发生视乳头水肿。头痛在剧烈时,则发生喷射性呕吐。头痛、喷射性呕吐及视乳头水肿,是颅内压升高的三个主要临床表现。由于占位病变发生的部位不同,除颅内压升高为主要的临床表现外,神经系统的局限性体征及症状亦有所不同。现将颅内占位病变常见者分述于下:

1)颅内肿瘤:颅内肿瘤分原发性及继发性两类。原发性肿瘤又分为良性及恶性两种。良性肿瘤,如脑膜瘤;恶性肿瘤,如脑膜肉瘤;继发性肿瘤,如肺癌、乳腺癌等脑转移。

恶性肿瘤生长快,病程短,预后差。

A.额叶肿瘤:额叶的主要功能有3种。司对侧半身运动,累及此部位后可发生对侧肢体运动障碍及锥体束征。司智能与情绪,故此部位发生病变可出现精神症状,记忆力减退、智力减退。司语言功能,病变累及此区可发生运动性失语。强握反射及摸索运动,是因随意运动不能控制所致。物体触及病侧手掌时,出现抓物不放的反射,称为强握反射。少数病人当手掌连续被触及时,出现该肢体向各方向摸索的现象,称为摸索反射。强握反射及摸索运动,常为诊断额叶病变的主要依据之一。

B.顶叶肿瘤:额叶的主要功能是综合、分析各种感觉信息,分辨和确定刺激的性质和部位。此处发生病变主要表现为对侧半身感觉障碍,如有局限性癫痫发作,很有定位意义。此外,可发生失读症及书写、语言功能受累,并可出现结构失用症,即对空间结构的各部不能做出正确的认识或辨别。

C.颗叶肿瘤:颞叶的主要功能是司听觉,对听觉进行综合分析,故感觉性失语是诊断颗叶肿瘤有意义的临床表现,即患者丧失理解别人语言的能力,虽能自己讲话但常讲错,甚至所讲的话不能被别人理解。可有视野改变、幻觉、癫痫发作。

D.枕叶肿瘤:枕叶为视觉中枢。此处病变表现为视觉障碍,早期病变可有对侧视野缺损、弱视、色觉丧失。幻视也常见于枕叶肿瘤,多为不成形幻视,如闪光、亮点、颜色等。有时有失认症,病人丧失根据物体的形状认识物体的能力,对于熟悉的人、物、颜色不能辨认。可有癫痫发作。

E.丘脑肿瘤:丘脑肿瘤的临床表现除发生颅内压升高外,有局部损害的表现。主要有感觉障碍,实体觉、分辨感觉障碍,对刺激不能定位等。若影响内囊,可发生“三偏”症状。若肿瘤向丘脑前内侧发展,可发生精神障碍、欣快、语无伦次、呆滞、抑郁等。若肿瘤向下发展,可发生内分泌功能失调的表现,如尿崩症、肥胖及睡眠、食欲、体温、血压的改变等。若肿瘤向丘脑枕部发展,可出现病变对侧偏育、瞳孔不等大、耳鸣、听力障碍等。

F.垂体瘤:垂体瘤多为良性,包括功能及非功能细胞的肿瘤。以泌乳素瘤最常见,其次为生长激素瘤及无功能性垂体瘤。当肿瘤增大时可出现三大症候群,即垂体本身受压症候群、垂体周围组织受压症候群及垂体前叶功能亢进症。

a.垂体本身受压症候群:由于腺瘤体积增大,垂体组织受压,垂体促激素减少,导致性激素、甲状腺素及肾上腺皮质激素分泌减少,临床出现这些腺体分泌功能减退的表现。

b.垂体周围组织受压症候群:因垂体肿瘤增大压迫周围组织而出现:①头痛,因蝶鞍内张力增加及脑膜痛觉神经末梢受刺激所致,以前额、左侧题部隐痛或胀痛伴阵发性加重为特征;②视力减退,因视神经交义受压所致,可发生偏育、视野缩小,甚至失明;③下丘脑综合征,因下丘脑受累而出现多食或厌食、肥胖或极度消瘦,不规则发热、尿崩症、性功能异常、血压改变等;④海绵窦综合征,当海绵窦受累时,可出现脑神经受累的表现。

c.垂体前叶功能亢进症:若为生长激素腺瘤,可发生巨人症、肢端肥大症;促甲状腺素瘤,则发生甲状腺功能亢进;促肾上腺皮质激素腺瘤,则发生皮质醇增多症;促性腺激素瘤,则发生性功能低下;泌乳素腺瘤,则发生高泌乳血症;混合瘤,表现为上述混合症候群。

G.脑干肿瘤:此病早期即出现脑神经功能障碍,起病缓慢,呈进行性发展,头痛多不明显。脑神经麻痹,以外展神经麻痹多见,相继出现面瘫、吞咽困难、发音障碍、锥体束损害。典型病例表现为交叉性麻痹。

H.小脑肿瘤:因可阻碍脑脊液循环而发生颅内压增高,故可出现头痛,并可发生前额及眶部疼痛,也可有共济运动障碍、眼震、肌张力改变。当颅后窝局部压力过高时,可发生枕骨大孔疝,而发生呼吸停止,脑循环严重障碍。

2)脑结核瘤:可分为两型。①全身型,即伴有其他部位的结核,脑结核常为多发。②脑瘤型,无其他身体部位的结核,常为单发。其临床表现均有颅内压增高的表现。此外,有结核中毒症状,如午后低热、夜间盗汗、营养不良等。

3)脑脓肿:是由于细菌侵入脑内而形成的脓肿,主要为化脓性细菌。表现为头痛、发热、恶心、呕吐。除有局灶性体征外,可有脑膜刺激征。

4)颅内血肿:血肿常见者有硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿及颅后窝血肿等。颅内血肿是出血在颅内某一部分积聚,达到一定的体积,形成的局限性占位病变。不仅可对脑组织造成压迫,而且可发生颅内压升高。颅内血肿多由颅脑损伤所致,其临床表现有共性,即颅内压升高。因发生的部位不同也可有其特点。颅内血肿的共同临床表现为颅内压升高,持续性剧烈头痛及频繁的喷射性呕吐,逐渐发生意识障碍,瞳孔变化,肢体瘫痪以及发生生命体征变化。

A.硬膜外血肿:此血肿是指颅内血液聚积于颅骨与硬脑膜之间,多因颅骨骨折损伤颅内动脉而发生出血所致。起病急,多在几小时内出现脑疝症状。

意识障碍有两种情况,即典型及非典型表现。典型的表现为头部外伤后立即昏迷→

中间清醒或好转一再度昏迷。非典型表现亦有两种,一种为伤后即昏迷,而且逐渐加重;另一种为伤后无昏迷,但逐渐发生意识障碍,进而昏迷。早期在血肿一侧瞳孔缩小,对光反应迟饨,进而迅速扩大,对光反应消失。少数病人有视乳头水肿。偏瘫在血肿发生于运动区时出现,血肿的对侧瘫痪。生命体征的改变随着颅内压的升高可愈来愈明显,如呼吸逐渐变慢,不匀,最后停止。心率变慢,血压升高,最后心跳停止。发生硬膜外血肿时,病情进展迅速,头部外伤严重时也可发生,特别是当出现中间清醒期时,很易漏诊、误诊。

B.硬膜下血肿:此血肿在硬脑膜及蛛网膜之间。多发生在脑挫伤之后,多为脑皮质的小动脉和小静脉破裂。血液可沿脑表面形成一薄层。①急性硬膜下血肿:其临床表现与硬膜外血肿相似,但因脑损伤较重,伤后无明显的中间清醒期。病情发展迅速,多呈持续昏迷状态。但出现生命体征的变化较晚,偏瘫较轻。②慢性硬膜下血肿:头部外伤轻微,甚至患者对外伤已没有记忆。多在伤后3个月出现症状。多数患者在较长时间内有轻微头痛、头晕,以后发生恶心、呕吐、视力模糊,出现视乳头水肿、颅压升高现象。③脑内血肿:多由于脑挫裂伤使深部的小血管破裂。可与硬膜下血肿同时发生。患者表现为伤后昏迷而且多呈持续昏迷,逐渐加深。因血肿发生的部位不同,局限性体征亦不相同。

(5)脑外伤:是指外力作用于头部引起脑损伤而言。脑外伤常见者有脑震荡、脑挫裂伤。

1)脑震荡:是脑部最轻的一种损伤。头部受伤后立即出现意识障碍,轻者为神志忧惚,重者可致昏迷。持续时间从几秒钟到几分钟。常不能记忆当时受伤的情况,对诊断本病很有帮助。醒后常有头痛、恶心、呕吐。脑震荡病理解剖无明显的改变,其发生意识障碍的原因主要是因为脑干的网状结构受损引起。

2)脑挫裂伤:头部受伤后,造成脑组织器质性损害,即脑挫裂伤。①轻型,与脑震荡相似,但昏迷时间较长,十几分钟到几小时。头痛较重,呕吐也较明显。②中型,昏迷可持续几天,头痛及呕吐亦较剧烈,可出现神经系统定位体征、脑膜刺激征。③重型,昏迷持续时间更久,眼球固定,有明显颅内压升高的表现。脑挫裂伤的主要病理改变为脑组织出血、水肿、坏死,软脑膜、血管及脑组织可有破裂。脑挫裂伤者的脑脊液压力高并含有红细胞。头痛在病人清醒后出现,同时可伴有头晕、头痛。产生的原因是蛛网膜下腔出血及不同程度的脑水肿所致,多呈钝痛、胀痛、跳痛等。头痛多在伤后第一周最重。

3)头痛型癫痫:为癫痫自主神经性发作的一个类型。表现为无先兆的发作性、搏动性刺痛、钝痛,头痛很剧烈。多位于额部、颗部、顶部,每次发作持续几分钟到几小时,间歇期完全正常。确诊主要依赖于脑电图有癫痫样放电图形。在癫痫发作的前后出现头痛,称癫痫性头痛。

3.全身性疾病

很多疾病都可引起头痛。如各种原因引起的高热、低氧血症、一氧化碳中毒、贫血、酒精中毒、中暑等。

4.神经官能症

一组较轻的大脑功能障碍的总称。我国采用的神经官能症分类包括神经衰弱、焦虑症、瘙症、强迫症、恐惧症、疑病性神经症、抑郁性神经症及其他神经症等八类。神经衰弱是一种常见的神经官能症。表现为易疲劳,注意力不集中,敏感、易激动,睡眠障碍,焦虑、自主神经功能紊乱,头痛部位不固定,有紧箍感。

二、诊断要点及注意事项

(一)病史

(1)发病的缓急、病程的长短。

(2)疼痛的性质、部位、严重程度,持续性还是阵发性,加剧因素、缓解因素。

(3)发病的季节、时间,有无周期性。

(4)是否伴有恶心、呕吐、视力及听力改变、头晕、眩晕、注意力不集中、记忆力减退、失眠等。

(5)是否有发热。

(6)有无神志障碍。

(7)与看书时间的长短有无关系,与精神紧张有无关系。

(8)以往有无类似发作,有无高血压、肾炎、贫血、结核,眼部、耳部及头颅外伤史。

(二)体格检查

除做全面体格检查外,应注意以下几点:

(1)体温高低。

(2)精神、神志及营养状态。

(3)头部检查包括皮肤、肌肉、颅骨。

(4)五官科检查包括耳、鼻、喉。

(5)神经系统检查。

(三)辅助检查

根据病情选做下述检查:

(1)血、尿、粪便常规。

(2)肝、肾功能检查。

(3)血清电解质、尿素氮、血糖、二氧化碳结合力。

(4)必要时做血气检查。

(5)头颅X线检查:包括头颅平片、鼻窦片、颈椎片、脑血管造影、气脑造影。

(6)头颅CT、磁共振检查。

(7)脑放射性核素检查、脑电图检查。

(8)必要时做脑脊液、血、尿、呕吐物检查。

三、鉴别诊断

(1)发病急骤、严重头痛:多见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、三叉神经痛、急性闭角性青光眼、中暑、颅脑外伤、脑出血等。急性起病的头痛,尤其是初次发生的,多为器质性疾病所致。

(2)慢性、间歇性头痛:多见于血管运动性头痛、肌肉收缩性头痛、偏头痛、丛集性头痛、高血压所致的头痛。

(3)慢性进展性头痛:多见于颅内肿瘤、结核性脑膜炎。

(4)慢性长期头痛:多见于神经衰弱、鼻窦炎、屈光不正、脑外伤后遗症。

(5)头痛发生的部位对头痛的病因诊断有帮助1)额部:多见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热性疾病。

2)顶部:多见于神经衰弱。

3)枕部:多见于幕下病变。

4)一侧题部:多见于眼部病变、鼻窦病变、偏头痛、丛集性头痛。

5)眼眶上部:多见于急性闭角性青光眼。

6)颈部剧痛:多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。

(6)头痛的性质对引起头痛的疾病诊断及鉴别诊断有帮助1)搏动性:多见于血管性头痛、偏头痛、高热时。

2)钝痛:多见于肿瘤、高热。

3)锐痛:多见于耳源性、齿源性头痛。

4)胀痛、多见于颅内高压、血管性头痛。

5)压迫痛:多见于肌肉收缩性头痛。

6)电击样痛:多见于三叉神经痛、舌咽神经痛。

7)疼痛性质不定,变化较多:多见于神经衰弱。

(7)长期持续性头痛,尤其是进行性加重的,多为器质性疾病。持续时间短则功能性的可能性大。

(8)早晨头痛重,见于鼻窦炎、颅内高压;下午重,见于偏头痛;晚上重,见于肌肉收缩性头痛。在阅读时加重,见于屈光不正。

(9)用力、咳嗽、排便时头痛加重,见于颅内高压、偏头痛。吞咽、讲话时痛,见于舌咽神经痛。

(10)精神紧张、劳累后发生,多见于神经衰弱、肌肉收缩性头痛、高血压。

(11)头痛的伴随症对引起头痛的病因诊断有帮助1)伴喷射性呕吐:多见于颅内高压。若同时有颈强直,称为脑膜刺激征。若同时伴有视乳头水肿,称为颅内压增高症。

2)伴高热:多见于各种严重感染、中暑。

3)伴眩晕:多见于内耳、小脑病变,椎-基底动脉供血不足。

4)伴惊厥:多见于高热、癫痫。

5)伴脑神经麻痹:多见于颅内占位病变。

6)伴视力障碍:多见于屈光不正、急性闭角性青光眼、虹膜睫状体炎。

7)伴神志障碍:多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。

8)伴皮肤改变:面部充血,见于酒精中毒、高热、脑卒中。唇呈樱红色,见于一氧化碳中毒。

热门课程

更多>>
返回顶部