食欲亢进病因及发病机制

发布时间: 2019-11-07作者:小高浏览量:

食欲亢进

食欲亢进是指摄食的欲望明显增加而言。

一、病因及发病机制

(一)食欲的调节

食欲的调节主要在下丘脑的食欲中枢。由下丘脑双侧内侧核的饱食中枢及双侧腹外侧核的嗜食中枢进行调节。

饱食中枢受很多因素的影响,如高血糖、血中游离脂肪酸增加、氨基酸增加,以及肽类物质,如缩胆囊素、胰高血糖素、胰多肽等,可使饱食中枢兴奋而不想再进食。若饱食中枢受损,则饱足感消失而大量进食。

嗜食中枢通过对食物的视觉、嗅觉、味觉,发生反射性兴奋,而促进摄食。但当进食后,由于使血糖、游离脂肪酸、氨基酸升高,而使饱食中枢兴奋,进食可停止。如嗜食中枢受损则出现厌食。

(二)食欲亢进的原因

食欲亢进的原因大致可分为两大类。

1.生理因素

主要由于能量消耗大于摄取,发生能量的负平衡,导致食欲亢进,进行能量补充引起,如重体力劳动、妊娠、哺乳、青春期等。

2.病理因素

如甲状腺功能亢进、糖尿病。

(三)常见引起食欲亢进的疾病

1.甲状腺功能亢进(甲亢)本病是由各种原因引起甲状腺激素(TH)分泌增多,进人血内,继而作用于靶细胞,引起一系列高代谢症状。

(1)甲状腺解剖及甲状腺激素简介

1)甲状腺解剖:甲状腺位于喉头及甲状软骨的两侧,分为左右两叶,中间由峡部相连。每叶高、宽约5cm,厚约2cm,总重量为50g。但甲状腺的血流量很大,1g甲状腺每分钟血流量约为5ml。

2)甲状腺激素(TH):TH在甲状腺滤泡中合成,每日分泌到血液中的TH为50~

150ug。正常人每日摄入碘约300ug,每日合成TH约70ug。

甲状腺球蛋白为一糖蛋白,由5000个氨基酸残基组成,相对分子质量为670000,每个球蛋白分子有140个酪氨酸残基。其中有10%被碘化成一碘酪氨酸(MIT)、二碘酪氨酸(DIT)、三碘酪氨酸(T;)及四碘酪氨酸(T,)。只有T;及T,可释放入血。在血中大部分与甲状腺结合球蛋白(TBG)、甲状腺结合前白蛋白(TBPA)及白蛋白结合。在正常情况下,大部分TH与血液中的蛋白结合,游离的T3、T,量很少。在血液中的T;大部分由T;转变而来。

3)TH分泌的调节:TH分泌到血中的多少是通过下丘脑-腺垂体-甲状腺调节的。下丘脑分泌促甲状腺释放激素(TRH),其由焦谷氨酸、丝氨酸及脯氨酸组成。作用于腺垂体,促使其分泌促甲状腺激素(TSH),TSH由242个氨基酸组成。

1分子的TRH作用于腺垂体,可使其分泌7000分子TSH。1分子的TSH可使甲状腺分泌2000分子TH。

TH对TRH、TSH的分泌有负反馈作用。

4)TH的降解:TH在肝脏与葡萄糖醛酸结合后,经胆汁排入十二指肠。也可直接从胆汁排入肠内,最后经粪便排出体外。

5)TH的作用机制:主要通过激活靶细胞的有关基因,产生大量的特异性新蛋白质,如酶类、结构蛋白等,从而发挥其生理效应。

当TH从甲状腺滤泡分泌到血液中后,与蛋白质结合的TH不能进入靶细胞内,只有少量游离的T,、T。可进入靶细胞内,其可与细胞核内在DNA链上或靠近DNA链上的受体相结合。这些受体对T;亲和力大,故有90%T;与其结合,只有10%与T结合。

当TH与受体结合后,DNA即开始转录(transcription),形成大量不同种类的mRNA,这些新形成的mRNA在核糖体即开始翻译(translation),形成上千种不同的新生蛋白质,如酶类、结构蛋白等,而发挥不同的生理作用。故TH是主要通过这些新生的蛋白质起生理作用的。

TH是含氮类激素,其另一作用是可以作用于靶细胞受体,通过受体-Gs蛋白-腺苷环化酶(AC)途径,使ATP转化为cAMP,而发挥生理作用。TH作用于不同的靶细胞,其发挥的生理效应也不一样。

6)TH的生物学作用:TH对机体的生物学作用在甲亢时表现得更为明显。

A.基础代谢增加:TH可提高绝大部分组织的耗氧量及产热量,尤其是肝脏、心脏、肾脏、骨骼肌、消化腺等,但对肺脏、脾脏、淋巴结、皮肤、胸腺则影响不大。在胚胎时,TH可增加脑的耗氧量,而出生后TH对脑的作用不大。

细胞发生耗氧、产热增加的原因是TH作用于靶细胞,使Na*-K+-ATP酶生成及活性增加,Na*-K+-ATP酶增加后,通过:

a.使ATP→ADP。

b.促进靶细胞内外液的Nat、K+交换。

c.ADP可作用于线粒体,可使其氧化反应增加。

上述反应均为耗氧、产热过程。

B.增强靶细胞对交感神经-肾上腺系统的敏感性。TH可以上调靶细胞膜上的肾上腺素能受体的数量,靶细胞对儿茶酚胺反应性增强。

C.对营养物质的代谢a.对糖的代谢:大量TH可使肠黏膜对糖的吸收加速,促使糖原的分解,因而可使血糖升高;但TH可加速细胞对糖的利用,也可使血糖降低。故血糖可改变不大。

b.对蛋白质的代谢:因TH通过核受体而使靶细胞产生大量蛋白质,可发生正氮平衡。但若TH分泌过多,可使蛋白质的分解增多而发生负氮平衡。

因肌蛋白分解、减少而发生肌萎缩、肌无力。TH可使神经系统兴奋,刺激肌肉发生震颤,故耗氧量、产热量增加。

c.对脂肪的代谢:TH可通过脂肪细胞膜的受体Gs蛋白-AC途径,促进靶细胞的代谢及游离脂肪酸的氧化,通过儿茶酚胺、胰岛素的作用,使脂肪降解。

TH可增加胆固醇的合成,但大量TH可促进胆固醇从胆汁中排出,使血中胆固醇D.对神经系统的作用:TH可使中枢神经系统的兴奋性提高。

E.对呼吸系统的作用:因TH使基础代谢增加,耗氧及二氧化碳产生增加,导致呼吸加快、加深。

F.对循环系统的作用:因TH可使心脏细胞肾上腺素能受体上调,对儿茶酚胺的刺激反应增强,心肌收缩力加强、心率增快、心脏输出量(CO)增加。

因TH使细胞代谢增加,其正常代谢所产生的使血管扩张的物质,如CO2、ADP、乳酸等增加,导致血管扩张,血流量加大。皮肤血管扩张,使散热增加。

G.对消化系统的作用:TH可使食欲亢进,引起食欲亢进的原因是多方面的,如能量的消耗大于能量的摄取而呈负氮平衡,血中游离脂肪酸减少、胰岛素分泌增加,胃肠蠕动增强、增快,消化液分泌增加,食物消化加快等。

H.对骨骼肌的作用:TH使肌蛋白分解增加,发生肌萎缩、肌无力。因脊髓控制肌张力的神经末梢与终板之间的接触处反应增强,发生肌肉震颤。

1.对生长发育的作用:TH对中枢神经的轴索、树突的形成,髓鞘与胶质细胞的生长,以及神经系统的发生及发展至关重要,特别是对出生不久的婴儿大脑的发育更为重要。

对骨骼的发育也影响很大。

J.对生殖系统的作用:大量TH可使男性发生阳痿、女性发生月经不调。

(2)甲亢的病因:甲亢可由多种病因引起,通常分5种。

1)甲状腺性甲亢:此为因甲状腺本身的疾病引起,如弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves病)、多结节甲状腺肿伴甲亢(Plummer病)、自主性高功能甲状腺结节、多滤泡甲状腺癌、碘甲亢等。

2)垂体性甲亢:由垂体瘤、促甲状腺瘤分泌大量TSH而引起甲亢。

3)异位TSH分泌综合征:可见于支气管癌、消化系统肿瘤,可分泌TSH引起甲亢。

4)异源性甲亢:如卵巢畸胎瘤有甲状腺组织,可分泌TH。

5)碘甲亢:由一定量的碘摄入时,在正常情况下,随着供碘增多,TH的合成也增多。若碘摄入超过一定限度(如正常每日摄入碘5mg),则甲状腺可加速合成TH而发生甲亢。

碘甲亢多见于缺碘地区,患者摄入大量碘以后发生。治疗心律失常的胺碘酮,长期服用后,可发生碘甲亢。

(3)弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves病):上述各种原因引起的甲亢,虽然临床表现各有不同,但均具甲亢的临床表现。现将Graves病简述于下,此为临床常见的一种甲亢。

1)病因及发病机制:此为对甲状腺特异器官的自身免疫性疾病。

1965年,Adam在甲亢病人的血清中提取出类似TSH的物质,其可使甲状腺分泌及释放TH增加,而且作用时间较长,故称长效甲状腺刺激物(long action thyroid stimula-

tor,LATS),LATS是由B淋巴细胞分泌的一种IgG球蛋白。LATS又称TSH受体抗体(TSH receptor antibody,TRAb),或甲状腺刺激性抗体(thyroid-stimulation antibody,TSAb),LATS的对应抗原是TSH受体。当LATS与其对应的TSH受体结合后,甲状腺的活性增加,合成及分泌大量TH,随后出现甲亢的临床表现。

LATS的产生,可能与患者的抑制性T细胞(Ts)免疫监护和调节功能有遗传性缺陷有关。

Ts功能降低,则辅助性T细胞(Th)功能亢进,易发生不适当的致敏反应。当精神受刺激、机体处于应激状态时,可因破坏机体免疫的稳定性,致敏性的Th细胞促使可以产生LATS的B细胞大量增殖,导致合成及分泌LATS增加,引起甲状腺合成及分泌TH增加而致病。

2)病理改变

A.肉眼:甲状腺呈弥漫性肿大,可为正常的2~4倍。质较柔软,滤泡腔内胶状物减少。

B.镜下:主要表现为滤泡增生。滤泡大小不等,大型滤泡可向腔内突起成乳头状。

间质中血管丰富、充血,并有淋巴细胞浸润。

心脏可发生扩张,心肌可有变性、坏死、纤维化。

肝脏可出现脂肪变性、空泡变性、坏死和纤维组织增生。

骨骼肌萎缩,可出现变性、脂肪浸润。

若有突眼,可有球后脂肪组织增生、眼肌肿胀。

有全身淋巴结、脾脏、胸腺肿大。

3)临床表现:甲亢在任何年龄均可发病,但多见于20~40岁的女性。

A.基础代谢增高:可发生怕热、多汗、皮肤温暖、低热。

B.中枢神经系统:易兴奋、急躁、失眠、情绪波动,因神经肌肉兴奋性增高发生手、舌颤动。

C.循环系统:可发生心悸、心律失常、心音增强、收缩压升高、舒张压降低、脉压增大。

可有收缩期杂音,严重者可发生心力衰竭。

D.消化系统:易饥饿、多食、排便次数增多,可发生肝损害,肝功能异常和黄疸。严重者可发生肝昏迷。

E.肌肉系统:可发生急性、慢性甲亢性肌病,甲亢伴有周期性麻痹,甲亢伴重症肌无力,眼肌麻痹。

F.生殖系统:女性可有月经不调,男性可发生阳痿。

G.甲状腺呈弥漫性肿大,可有局部震颤及杂音。

H.可有甲状腺功能亢进面容,表情惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯、兴奋等。

4)辅助检查

A.血常规检查:因高代谢可引起轻度营养不良性贫血。粒细胞减少、淋巴细胞相对增加。

B.TH检查:T;、T.、FTG、FT,在血中增加,但T;增加的幅度大于T,。部分病人T,不增加而只有T;增加,称T,型甲亢。

rT;在甲亢时增加,rT,无生理作用,此为代偿性减少T;的作用。

C.TSH检查:甲亢时血中TSH浓度降低。用放射免疫法或用免疫放射分析法测定。

D.甲状腺球蛋白抗体(TGAb):未经治疗的甲亢阳性率为80%以上。

E.TRH兴奋试验:如上述试验不能明确诊断时,可采用本试验。

F.影像学检查:可确定甲状腺的大小、有无结节等。常用的检查方法如CT、B型超声、放射性核素扫描检查等。

5)诊断:若有典型的甲亢症状,结合检查血中T;、T、FT;、FT,及TSH等,诊断不难。若只有甲亢的临床表现,而T;等检查正常,则甲亢的诊断就很难确定。

2.糖尿病

此为以慢性高血糖为特征的综合征。发生高血糖的原因主要是胰岛素缺乏或发生胰岛素功能障碍,血糖升高以及脂肪、蛋白质代谢紊乱。

(2)发病机制:遗传因素、环境因素使胰岛发生病变,导致胰岛素分泌减少,或分泌异常的胰岛素而不能发挥正常胰岛素的作用。也可能胰岛素虽然正常,但机体产生抗胰岛素抗体或产生抗胰岛素受体的抗体,使正常的胰岛素不能发挥作用。这些因素均可使血糖升高。

(3)临床表现

1)血糖代谢障碍:出现“三多一少”,即多食、多饮、多尿、体重减少。这在1型糖尿病表现较为突出。正常人在一般情况下,血糖升高,食欲减退;但在糖尿病病人,血糖升高,但食欲亢进。其原因可能是因胰岛素分泌不足,糖从尿中大量排出,不能进入细胞内利用,也不能形成糖原,发生能量的负平衡所致。也可能因胰岛素缺乏,血糖不能进入食欲中枢所致。

2)蛋白质代谢障碍:蛋白质合成减少、分解增加,呈负氮平衡,肌肉萎缩,肝糖原减少,出现消瘦、乏力,抵抗力降低。

3)脂肪代谢障碍:脂肪合成减少、分解增加而发生酮症,甚至发生酮症酸中毒,出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、脱水、嗜睡、神志障碍甚至昏迷。

4)血糖过度升高:可发生非酮症高渗昏迷。

(4)辅助检查

1)测尿酮体、尿糖、尿蛋白。

2)测血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白。

3)测血中胰岛素、C肽。

4)若条件允许,测血中TSH、抗胰岛素抗体、抗胰岛素受体抗体。

5)测血脂。

6)测血钾、钠、氯及碳酸氢根(HCO5)。

(5)诊断及鉴别诊断

1)诊断:有典型的“三多一少”的临床表现,在任何时候测血糖≥11.1mmol/L

(200mg/dl),或连续两次测得空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl),即可确诊。

2)鉴别诊断:1型糖尿病(胰岛素依赖型糖尿病)与2型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病)

3.Kline-Levin综合征

此又称周期性嗜睡-病态饥饿综合征。于1925年首先由Kline报道,1936年Levin又观察到这种病例。

本病病因未明。多见于青春期男性,在青春期过后可自愈。

临床表现主要为发作性嗜睡及明显的食欲亢进。在发病之前可有疲乏、发热、兴奋、失眠、精神异常、注意力不集中等。而后发生嗜睡,且不易叫醒,睡眠时间多持续10天左右。发作次数每年平均3次,在发作期间可出现显著食欲亢进。在昏睡时做脑电图,基本节律变慢,可呈慢a节律或0节律。

4.胰岛细胞瘤

本病也可出现食欲亢进,见本书“低血糖”。

5.间脑病

如Frohlich、laurence-Moon-Biede、Prader-Labhart-Willi综合征等,除有肥胖外均有贪食的表现,见本书“肥胖”。

6.内分泌疾病

Cushing综合征、假性Cushing综合征,见本书“肥胖”。

二、诊断要点及注意事项(一)病史

(1)发病年龄。

(2)发病的诱因。

(3)为持续性还是阵发性。

(4)做什么工作,有无怀孕、哺乳。

(5)每日食量与未病前相差多少。

(6)体重是增加还是消瘦。

(7)是否怕热、易出汗。

(8)有无肌无力。

(9)尿量及排便次数是否较前增加。

(10)有无性功能异常。

(11)诊治经过。

(二)体格检查

除做全面常规体格检查外,注意以下几项:

(1)营养状态。

(2)精神、神志状态。

(3)皮肤温度,有无出汗、紫纹等。

(4)甲状腺是否肿大,有无杂音、震颤。

(5)心率、心律有无异常。

(6)肌肉有无萎缩。

(7)有无肥胖,肥胖的类型。

(8)有无脱水征。

(三)辅助检查1.实验室检查

(1)血、尿、便常规检查。

(2)查尿酮体。

(3)血生化检查:包括血糖、血电解质,必要时检查尿素氮、肌酐及肝功能。

(4)针对病情做内分泌方面的检查。

2.影像学检查

如做甲状腺B型超声检查。

三、诊断及鉴别诊断

(一)诊断

若食欲及食量较以前有明显的增加即可诊断。但食量增加多少才算食欲亢进,尚难有一个明确的界限。

(二)鉴别诊断

(1)食量明显增加:见于甲亢、糖尿病、间脑病、Kline-Levin综合征。

(2)短暂性食欲增加:见于长期饥饿、Kline-Levin综合征、强劳动后。

(3)持续较久:见于青春期、孕妇、哺乳期、间脑病、胰岛细胞瘤、甲亢但发生危象时食欲不振、糖尿病但发生酮症酸中毒或非酮症高渗出现时食欲不振。

(4)伴随症状:食欲亢进的伴随症状对其病因诊断有帮助。

1)伴有出汗、怕热、皮肤暖:见于甲亢。

2)伴有出汗、皮肤凉:见于胰岛细胞瘤引起的低血糖。

3)伴有肥胖:见于体质性肥胖、哺乳期妇女、胰岛细胞瘤、间脑病、Cushing综合征、中年糖尿病。

4)伴有消瘦:见于甲亢、青少年糖尿病。

5)伴有腹泻:见于糖尿病、甲亢。

6)伴有多尿:见于糖尿病。

7)伴有高热:见于甲亢危象。

8)伴有神志障碍:见于甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗昏迷、胰岛细胞瘤引起的低血糖昏迷。

9)伴有震颤:见于甲亢。

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