低血糖症病因及发病机制知识点

发布时间: 2019-11-07作者:小高浏览量:

低血糖症

低血糖是指空腹血糖<2.8mmol/L(50mg/dl)而言。严重的低血糖常由于病理因素所致。

一、病因及发病机制

(一)糖的代谢

血糖是指在循环血液中葡萄糖的浓度,是葡萄糖在血液中的运输形式。糖的主要功能是通过氧化供给机体能量,也可作为细胞的结构成分。

在正常人,血糖在24小时内有明显的波动。空腹较低,在4.44mmol/L(80mg/dl)~

6.66mmol/L(120mg/dl);而在饭后则血糖升高,可达8.88mmol/I.(160mg/dl)~

10.0mmol/L(180mg/dl)。

大部分人若血糖>10.0mmol/L时,因超过肾小管重吸收从肾小球滤过的糖的能力,糖从尿中排出,此为葡萄糖的肾阀。

在正常情况下,血糖虽有波动,但是维持在一定的范围内,这是因为在机体内存在调节血糖稳定的因素。血糖的来源与去路(1)血糖的来源

1)食物:食物中的糖类主要是淀粉及少量的蔗糖、乳糖、麦芽糖等。多糖经消化后形成单糖,被小肠黏膜吸收,经门静脉入肝。肝脏中的葡萄糖经肝静脉输送到全身各组织供细胞代谢利用。

肝脏中的糖也可形成肝糖原或脂肪而储存。

2)糖的异生作用:不进食时,肝糖原分解为葡萄糖以维持血糖在血中浓度的稳定。

在成年人,肝脏储存的糖原只有100~150g。若12~24小时不进食,则肝糖原消耗殆尽,此时主要由糖的异生作用来维持葡萄糖在血中浓度的稳定。

糖异生的主要原料有乳酸、蛋白质和脂肪。

A.乳酸的糖异生作用:肝外组织如肌肉,在糖酵解时可产生乳酸,特别是骨骼肌在缺氧情况下做剧烈运动时,葡萄糖经无氧代谢酵解可产生大量乳酸。乳酸经血进入肝脏,在肝脏经糖异生作用产生葡萄糖,再经血进入肌肉或其他组织以供细胞利用。

组织细胞中的葡萄糖→无氧酵解→产生乳酸→经肝脏糖异生形成葡萄糖→供组织细胞利用,此即Cori循环,也称乳酸循环。

1分子的葡萄糖在细胞浆中,经无氧酵解可产生2分子的乳酸及2分子的ATP。

乳酸在肝脏合成葡萄糖时需用ATP,故Cori循环是一个耗能的循环。

葡萄糖经三羧酸循环(Kreb循环)有氧代谢,1分子的葡萄糖可产生36分子的ATP,此是产能过程。

B.蛋白质的糖异生作用:在细胞中的蛋白质经代谢产生氨基酸,此经转氨酶的作用将氨基转给丙酮酸而形成丙氨酸。丙氨酸经血到肝脏,再经肝脏转氨酶的作用形成丙酮酸,丙酮酸可经糖异生作用而形成葡萄糖。葡萄糖从肝脏经血到组织细胞中,又可经酵解作用产生丙酮酸,丙酮酸经转氨酶的作用又形成丙氨酸。此为丙氨酸-葡萄糖循环。

C.脂肪的糖异生作用:脂肪可分解形成脂肪酸。在细胞线粒体中,经一系列酶的作用,通过糖异生作用转变为葡萄糖。

甘油可经脱氢作用后,转变为糖代谢的中间产物,再通过糖异生径路而产生葡萄糖。

3)肝糖原的分解:糖原是糖储存的形式,成年人在肝脏储存100~150g的糖原,是可以动用的糖储备,对稳定血糖起重要作用。进食2小时,肝糖原在肝脏的储存可迅速饱和,可达肝脏总重量的5%~6%。但在空腹时,仅占肝脏重量的1%。当机体需要时,肝糖原可迅速转变为葡萄糖而进人血液中,以供组织细胞利用。

在肌肉中储存的肌糖原占肌肉重量的1%~2%,需较长时间活动后,才能将其消耗完。

若肝脏有严重的损害,肝脏储存的肝糖原减少,如进食少也可发生低血糖。

4)糖原异生的意义:正常成年人,大脑每天需葡萄糖100余克,才能维持正常的活动。肾脏、红细胞等需葡萄糖40~50g,故共需约150g。而肝脏糖原只有100~150g,

12~24小时即可消耗殆尽。因此,葡萄糖的供应部分来自糖异生。

正常人饭后血糖升高,约4小时即降至正常空腹水平。饭后16~24小时,糖的异生作用明显增强,随着时间的延长,糖异生作用逐渐减弱,相反,脂肪的分解明显增加。

5)糖异生的调节

A.代谢的调节

a.当肝脏细胞中的甘油、氨基酸、乳酸、丙酮酸增加时,糖异生作用增强。

b.因脂肪酸的氧化,可产生大量的乙酰辅酶A,从而激活丙副酸羧化酶,导致丙酮酸形成葡萄糖加速。

c.ATP可抑制磷酸果糖激酶,但可激活果糖二磷酸酶。ATP可促进糖异生;相反,ADP抑制糖异生。

B.激素的调节

a.使血糖升高的激素

a)胰高血糖素:由胰岛A细胞分泌,低血糖、低血氨基酸、缩胆囊素可刺激其分泌,作用是促使肝糖原分解形成葡萄糖,并可促进氨基酸、脂肪酸的糖异生作用。

b)糖皮质激素:低血糖、应激状态可刺激其分泌,使肝糖原分解为葡萄糖,并促进糖异生。

c)生长激素:低血糖、应激状态可刺激其分泌,有抗胰岛素降低血糖的作用。

b.使血糖降低的激素:为胰岛素,在高血糖时,胰高血糖素可刺激其分泌。其作用是促使糖的氧化,促进糖原及脂肪的形成,抑制糖异生,其结果为血糖降低。

C.神经的调节:下丘脑是自主神经及内分泌的中枢。下丘脑的腹内侧核是交感神经的中枢,当其受到刺激时,可通过内脏神经作用于β受体,使胰岛的A细胞分泌胰高血糖素,导致血糖升高。

下丘脑的腹外侧核是副交感神经的中枢,当其受到刺激时,可通过迷走神经作用于M受体,使B细胞分泌胰岛素,导致血糖降低。

胰生长抑素、胰高血糖素及胰岛素的相互作用是:生长抑素可抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌,胰岛素可抑制胰高血糖素的分泌,胰高血糖素又可促进胰岛素及生长抑素的分泌。

(2)血糖的去路

1)在组织细胞中,通过代谢产生ATP,以提供细胞所需的能量。

2)合成肝糖原、肌糖原。

3)转变为脂肪、氨基酸及非糖物质。

(3)血糖超过肾糖阀时就会从尿中排出。

血糖的来源与去路在机体中保持一定范围内的动态平衡,调节血糖平衡的器官是肝脏。调节的过程是通过神经及激素的控制进行的。一旦糖的来源与去路的动态平衡失调,则血糖会升高或者降低。

(二)低血糖发生的原因

(1)降低血糖的激素分泌过多:如胰岛B细胞瘤。

(2)升高血糖的激素分泌过少:如Addison病、Sheehan病。

(3)严重肝脏损害:如肺癌、肝硬化、重症肝炎。

(4)糖供应不足:如饥饿、剧烈运动、高热。

(5)免疫因素:因自身免疫疾病产生抗胰岛素抗体。此种抗体有两种:一种为结合容量小、高亲和力位点;另一种为结合容量大、低亲和力位点。这些抗体结合了大量胰岛素,而且可阻止胰岛素的作用,使胰岛素在血中的储存增加。结合容量大、低亲和力位点的抗胰岛抗体与胰岛素复合物一旦解离,在血中的胰岛素可大量增加,从而发生低血糖。抗胰岛素受体抗体有拟胰岛素样作用,可与胰岛素受体结合而发生胰岛素样作用,发生低血糖。但也可封闭胰岛素受体而发生高血糖。

(6)某些肿瘤可分泌胰岛素样物质而发生低血糖:如胃癌、肾癌、肺癌、平滑肌肉瘤,脂肪瘤等。

(7)服用降糖药物:如二甲双胍、优降糖,可引起低血糖。特别是优降糖,可引起严重的低血糖而危及生命。

(三)低血糖引起的病理生理改变

在发生低血糖时,因各组织、器官对血糖依赖的程度并不一致,故发生低血糖后引起的反应也不相同。在体内,多数器官的细胞能从各种代谢物质中获得能量。如心肌,可利用脂肪酸作为能量的来源。但中枢神经系统惟一的能量来源是通过葡萄糖的有氧代谢,而在中枢神经细胞内储存的糖很少,10~15分钟即消耗完,导致ATP产生减少,不能维持细胞膜上Na*-K+-ATP的功能,使Na*与水进入细胞内,从而引起脑细胞水肿,导致颅内压升高。若严重的低血糖引起的昏迷超过6小时,特别是老年人或有脑血管病者,可以发生脑充血、神经细胞脱髓鞘,甚至发生神经细胞坏死,造成不可逆的脑损害,甚至危及生命。

(四)临床表现

临床表现的严重程度取决于:①血糖下降的速度;②血糖下降的多少;③个体对低血糖的反应。

根据血糖下降的快慢,临床表现可分为两种情况。

1.交感神经兴奋的表现

当血糖下降速度较快,每分钟下降>0.06mmol/L(1.0mg/dl),降到2.5mmol/L

(45mg/dl)时,因交感神经受刺激,引起儿茶酚胺分泌增加。除感到饥饿外,出现无力、出冷汗、四肢颤动、精神紧张、焦虑、呕吐、心悸、面色苍白等。严重者可发生四肢抽搐、神志障碍。

2.中枢神经受损表现

若血糖下降缓慢,主要发生中枢神经受累,首先是大脑皮质,其次为间脑、中脑、桥脑及延髓。其临床表现如下:

(1)大脑皮质受累:出现意识障碍,如语言不清、定向力丧失、嗜睡、震颤、多汗、头痛、头昏、视力模糊,并可出现精神失常,如恐慌、幻觉、躁狂。

(2)间脑受累:出现神志不清、躁动、心动过速、瞳孔散大、四肢阵挛,并可发生肌强直、惊厥。锥体束征可呈阳性。

(3)中脑受累:出现阵发性惊厥、扭转痉挛、肌张力增加、眼肌麻痹、昏迷。

(4)桥脑受累:出现肌肉痉挛、昏迷加重。

(5)延髓受累:可出现去皮质强直、各种反射消失、眼球固定、肌张力减低、呼吸慢而浅,并可出现呼吸节律不齐、体温下降,若低血糖持续时间较久,则可危及生命。

低血糖症的临床表现特点,即Whipple三联征:①血糖低于2.5mmol/L(45mg/dl);

②有低血糖的临床表现;③给予糖后症状可很快缓解。

(五)引起低血糖常见的疾病

1.胰岛细胞瘤

此为由胰岛B细胞形成的肿瘤或癌,也可为B细胞的增生。因其可合成及分泌大量的胰岛素,而引起反复发作的低血糖。本病病程长,若能早发现、早治疗,预后较好。多发生于30岁以后,无性别差异。

(1)胰岛及其分泌的激素:胰岛是散在于胰腺腺泡之间、大小不等的细胞团,胰岛有20万至100多万个。每个胰岛所含细胞的数量差别也很大,有的只有8个细胞,有的为100多个。其直径为75~500um。胰岛在胰腺尾部分布较多,而头部分布较少。

胰岛的内分泌细胞主要有五种,分述于下。

1)A细胞(a细胞):约占胰岛细胞的20%~30%。分布于胰岛的周边,细胞呈多边形。HE染色可看到在胞质中有鲜红色粗大的颗粒。其可分泌胰高血糖素(glucagon),此为一29个氨基酸的肽。相对分子量为3485,其作用与胰岛素相反,可使血糖升高。给动物注射1ug/kg,可使血糖升高20ug/100ml。低血糖可促使其分泌。

2)D细胞(a细胞):占胰岛细胞的5%左右。位于A细胞与B细胞之间。用Malloryazan染色法,镜下可看到蓝色颗粒在细胞质中。其主要分泌生长抑素(somatosta-

tin),为14肽。对胰高血糖素、胰岛素及胰多肽的分泌都有抑制作用。并可分泌少量胃泌素,此可促使胃液及胃酸的分泌。

3)PP细胞(F细胞):占胰岛细胞的1%~2%,可分泌胰多肽(pancreatic polypep-

tide):此为36肽,半衰期为5~10分钟,可抑制胰腺分泌水及碳酸氢盐。

4)D;细胞:约占胰岛细胞的0.5%以下。可分泌血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP),此为28肽。其生理作用的特点是促使肠道腺细胞分泌液体及电解质,如钾、钠、氯等。并可促使胰腺分泌水及碳酸氢盐。其有抑制胃液分泌的作用,但可增加胃、肠蠕动及扩张血管。

舒血管肠肽瘤(vipoma):临床表现的特点是严重水泻+低钾血症十低胃酸综合征

(watery diarrhea hypokalemia and achlorhydria syndrome,WDHA)。

5)B细胞(β细胞):占胰岛细胞的75%左右,分布在胰岛的中央部分。用Mallory azan染色法,镜下可看到在胞质内有大量橘黄色颗粒,其主要功能为分泌胰岛素及C肽。

A.胰岛素的合成过程:其在B细胞内首先合成前胰岛素原,为110肽。从其N端经水解脱下24个氨基酸,形成含有86个氨基酸的胰岛素原,转运到高尔基体后,再脱去35个氨基酸的C肽后,C肽无生物活性,形成含有51个氨基酸的胰岛素。C肽及胰岛素经B细胞分泌入血。

胰岛素的结构:胰岛素由一条a链(21肽)及一条β链(30肽),经两个二硫键连接在一起。其相对分子质量为5808,半衰期为3~5分钟。

C肽的相对分子质量为3000,半衰期为9~20分钟。

在血浆中的浓度:胰岛素为5~25uU/ml(空腹);C肽为0.4nmol/L(空腹)。

B.胰岛素受体:存在于哺乳动物几乎所有组织细胞的表面。但膜上的受体数目相差很大,一个红细胞膜上仅有40余个,而1个肝细胞膜上可多达20万个。

胰岛素受体是由两个a亚单位(含719个氨基酸)及两个β亚单位(含620个氨基酸)组成,通过3个二硫键连接在一起,构成一种跨膜蛋白质。

两个a亚单位在细胞膜外,此为胰岛素的受体。两个β亚单位其N端在细胞膜外,中间有23个氨基酸在膜中间,C端在细胞膜内,C端含有多个具有酪氨酸蛋白激酶的酪氨酸残基。

C.胰岛素的作用机制:胰岛素与受体结合后,激活酪氨酸蛋白激酶,使多个酪氨酸残基磷酸化,与细胞内的靶蛋白结合后激活多种激酶,以及与糖、脂肪、蛋白代谢的有关酶系,而发挥对糖、蛋白、脂肪的代谢作用,亦可促使葡萄糖进入细胞内。其过程如下:胰岛素与受体结合后,通过一系列的作用,使细胞内的小囊泡(vesicle)从胞质中转移到细胞膜,并与之结合。释放出其中的很多葡萄糖载体蛋白,而使葡萄糖进入细胞内,当胰岛素的作用消失后3~5分钟,又可再形成囊泡使葡萄糖载体重回到细胞质内,又可再重复使用。

胰岛素的灭活主要在肝脏,胰岛素与其受体的复合物可进入细胞内被溶酶体降解,但受体又可重回到靶细胞膜上,再次发挥其作用。

D.胰岛素分泌的调节因素

a.刺激胰岛素分泌的物质有葡萄糖、脂肪酸、亮氨酸等。

b.增强葡萄糖对胰岛素的刺激作用者有胃泌素、胰泌素、神经兴奋剂如β肾上腺素激动剂等。

c.抑制胰岛素分泌的物质有生长抑素。

E.胰岛素的主要功能

a.对糖的代谢:增加葡萄糖的转运、促进糖原的合成和储存、抑制糖原的分解和异生、加速葡萄糖的氧化和酵解,使血糖降低。

b.对脂肪的代谢:可抑制脂肪的分解、减少游离脂肪酸和酮体的生成、增加脂肪的转运、促进脂肪的合成。

c.对蛋白质的代谢:可增加氨基酸进入细胞内、增加蛋白质的合成、抑制蛋白质的分解。

(2)胰岛素瘤的病理改变:约90%以上为胰岛B细胞的良性肿瘤,10%为癌。90%

发生于胰腺,但也可发生于胃壁、小肠、胆囊等处,并可与其他内分泌腺瘤同时存在,如Wermer综合征。瘤体在0.5~5cm,呈灰白或紫红色,血运丰富。瘤细胞大致可分为以下几型:

1)典型的B细胞:细胞内含有典型的B颗粒。

2)部分典型的B细胞:细胞内含有B颗粒和异型颗粒。

3)不典型的B细胞:细胞内仅含有异型颗粒,分泌胰岛素少。

4)肿瘤细胞:不含颗粒。

前两型最常见,其所含免疫反应性胰岛素(immunological responsible insulin,IRl)最多。异型颗粒中不含有胰岛素。

用嗜银染色,正常胰岛B细胞为阴性,约有40%胰岛素瘤细胞为阳性。

测定IRI在B细胞的浓度,可以反映出B细胞含有胰岛素的多少。正常B细胞与B细胞瘤内所含的IR1并不比正常B细胞含有IRI多,为什么在临床上发生低血糖现象,其解释是可能与B瘤细胞储存胰岛素的能力下降,以及血糖升高,胰岛素分泌增加,血糖降低,胰岛素分泌减少,这种正常反馈消失有关。若低血糖时B瘤细胞仍自主分泌胰岛素,则会导致发生低血糖症。

(3)临床表现:凌晨空腹发生低血糖症状为本病最突出的临床表现。

发生低血糖的频率因人而异,其与B细胞瘤分泌胰岛素的多少,个人对低血糖的反应情况、是否出现不适当立即进食等有关。

若血糖降低快,主要表现为交感神经兴奋性增高。若血糖下降较慢,主要表现为中枢神经系统症状。这些表现如前所述,不再重复。

在病程长,特别是发生低血糖频繁而且较重者,常出现记忆力差、思维迟饨、反应缓慢。因低血糖引起的饥饿感,或为了预防发作,常进食过多,导致发生肥胖。

国内报告80例胰岛素瘤的临床表现的发生率为:

意识丧失80%、记忆力丧失55.6%、昏睡44.4%、出汗多及易疲劳感均为37.8%、行为异常33.6%、心悸及不安状态均为15.6%、饥饿感22.2%、大小便失禁13.3%、震颤

6.7%、感觉异常4.4%、一过性偏瘫及低血压均为2.2%。

(4)辅助检查

1)实验室检查:测定空腹或发作时的血糖、胰岛素及C肽。

2)诱发试验:如饥饿试验、口服甲磺丁脲(D860)刺激试验等。

3)影像学检查:如B型超声、CT、MRI等,对肿瘤的定位有帮助,若肿瘤太小则不易发现。

2.特发性功能性低血糖症

此多见于中、青年女性。可能由于自主神经功能不平衡、迷走神经兴奋性较高,导致胰岛素分泌较多,胃肠道蠕动较快,胃排空快引起。其特征性的临床表现为餐后2~3小时发作性低血糖。发生饥饿感、心悸、出汗、乏力、精神紧张、面色苍白、四肢震颤、血压偏高。此为血糖降低后,引起的继发性交感神经兴奋现象,此种作用可使肝糖原分解加速,使血糖升高,故多在发作后15~20分钟自动缓解,不会发生昏迷或抽搐。

诱发因素多为精神紧张,常伴有神经官能症的临床表现,如失眠、易激动、头痛、头晕。

常因多吃而引起肥胖。

口服糖耐量试验2~4小时,血糖可下降到最低值或以下,但可恢复正常。饥饿试验正常。

3.酒精性低血糖

此可发生于餐后,也可发生于餐前。

餐后发生,多在饮酒后3~4小时。因酒精可刺激胰岛,使其分泌胰岛素增多,若进主食过少而此时血糖已经降低,发生低血糖症。

空腹饮酒后发生低血糖症的原因与肝脏储存的糖原减少有关。饮酒后,乙醇从呼吸道及肾脏排出很少,大都在肝脏氧化生成乙醛,乙醛经氧化生成乙酸。其过程如下:

乙醇+NAD+二的成氢的,乙醛+NADH已解机整龄,乙酸因乙醇代谢增强,NADH(还原辅酶ID增加,而NAD*(氧化辅酶ID减少,有些依赖于NAD的酶受到抑制,出现糖异生障碍而发生低血糖症。

4.肝源性低血糖症

指因肝脏疾病,糖的代谢过程发生障碍而引起的低血糖症。

(1)肝脏的糖代谢:食人的多糖经消化形成单糖后,被小肠黏膜吸收,经门静脉进入肝脏。经消化吸收的糖主要是葡萄糖。故血糖是以葡萄糖的形式在血液中运行,以糖原的形式储存于肝脏内。在饭后,血糖的浓度门静脉>肝静脉,而肠道消化、吸收过后,则血糖的浓度门静脉<肝静脉。门静脉中的血糖经肝脏时,可被摄取1/3。

肝细胞膜上有葡萄糖转运蛋白(glucose transprotein),不需胰岛素,葡萄糖可自由出人。但进入到肝细胞内的葡萄糖一旦被磷酸化后,即不能从肝细胞出来。

肝脏是保持血糖稳定的重要器官,主要是通过糖原的合成、分解及糖异生来维持。

(2)肝糖原的合成与分解:肝细胞摄取葡萄糖后,经葡萄糖激酶的催化,由ATP提供磷酸基及能量,形成6-磷酸葡萄糖,再经糖原合成酶,葡萄糖形成肝糖原。肝糖原又可经磷酸化酶形成6-磷酸葡萄糖,再经葡萄糖-6-磷酸酶,又可形成葡萄糖。

肝脏摄入葡萄糖的速度快慢、量的多少,与葡萄糖激酶与葡萄糖-6-磷酸酶的相对活性有密切关系。若摄入葡萄糖快而多,则葡萄糖激酶的活性>葡萄糖-6-磷酸酶的活性,合成糖原的速度增加,肝糖原储存增多,进入血中的葡萄糖减少,血糖降低。反之,则葡萄糖-6-

磷酸酶的活性>葡萄糖激酶的活性,肝糖原分解的速度增加,葡萄糖进入血中的量增多,血糖升高。

1)肝糖原的调节

A.血糖的浓度:血糖升高,葡萄糖激酶及糖原合成酶的活性相对增强,肝糖原合成增多,血糖下降。反之,磷酸化酶及葡萄糖-6-磷酸酶的活性相对增强,肝糖原分解加快,血糖升高。

B.激素的调节

a.肾上腺素类激素:可与肝细胞膜上的β受体结合,通过G-蛋白激活腺苷环化酶,使ATP形成cAMP,作为第二信使,激活cAMP依赖的蛋白酶,经过一系列的磷酸化作用,使肝糖原分解为葡萄糖进入血中使血糖升高。

b.胰高血糖素:与肝细胞膜上相应受体结合后,通过cAMP-PKA或IP2/DG-PKC途径激活肝细胞内磷酸化酶、脂肪酶及与糖异生有关的酶类,加速糖原的分解、脂肪分解及糖异生,使血糖升高。

2)引起肝源性低血糖症的糖原沉着症:糖原沉着症又称糖原累积症。因肝脏与糖代谢有关酶的缺陷,影响糖的正常代谢,导致糖原在肝脏、肌肉等组织中沉着。因糖不能酵解,血糖降低,能量产生减少,使婴幼儿出现发育不良、肌无力等现象,常有肝脏肿大,甚至发生天折。此为遗传性代谢性疾病,有以下几型:

I型:又称von Gierke病。因缺乏葡萄糖-6-磷酸酶而不能使6-磷酶葡萄糖转变为葡萄糖,故发生低血糖。表现为反复低血糖发作,肝脏肿大,智力低下。

Ⅱ型:又称Pompe病。因溶酶体中a-1,4-葡萄糖苷酶缺乏,糖原、麦芽糖不能转化为葡萄糖,而沉积于心肌,导致患儿心脏扩大,收缩无力,呼吸困难,可因心力衰竭而死亡。Ⅲ型:又称Forbes病。因缺乏支链酶,使组织中积聚不正常的糖原及糊精。主要在肝及肌肉中,发生低血糖的表现轻重不一。多见于幼儿。

Ⅳ型:又称Anderson病。因支链酶缺乏,支链淀粉不能分解,积聚于肝脏可发生肝硬化。初生婴儿有肝硬化时应想到本病,常2岁左右天折。

V型:又称McArdle-Schmid-Pearson病。因磷酸化酶缺乏所致。仅有骨骼肌受累,多在20岁左右发病,在运动后四肢僵痛、强直。

Ⅵ型:又称Hers病。因肝磷酸化酶缺乏,肝脏糖原增加,故发生肝肿大,低血糖症不重。

W型:因肌肉中磷酸果糖激酶缺乏,表现似V型。

Ⅶ型:因肝磷酸化酶活力减低所致。肝肿大,肌强直,进行性中枢神经症状,大多婴儿期天折。

IX型:因肝磷酸化酶缺乏所致。有两型:a型有肝肿大,无明显的低血糖症表现;b型在饥饿时有低血糖,生长迟缓。

X型:因缺乏cAMP依赖的激酶激活所致。肝脏及肌肉中糖原沉着,肝肿大。

(3)肝细胞大量破坏或切除:一般认为只有20%的正常肝实质细胞,不会发生低血糖。在重症肝炎,若发生低血糖,说明肝脏损害已相当严重。若手术切除80%的肝脏,低血糖也会发生。发生的原因主要是肝糖原太少,不能维持血糖的稳定。同时,胰岛素的灭活功能减弱,也是引起低血糖的原因之一。

(4)原发性肝癌:原发性肝癌引起的低血糖症并不少见,可达20%左右。此多发生于癌细胞分化不良、生长很快的晚期肝癌,虽然一般情况尚好,但可频繁发生低血糖的临床表现。患者血中胰岛素可正常或较高。但胰岛素样生长因子(insulin like growth factor)

I及Ⅱ多在血中升高。此因子主要在肝脏合成,均有胰岛素样作用,但其作用是通过组织对糖的摄取及利用,并可使胰岛细胞增生、肥大,引起高胰岛素血症,使血糖降低。同时,有促生长及抑制凋亡的作用。

5.胰岛外肿瘤引起的低血糖症

如间皮细胞瘤、纤维肉瘤等,可分泌胰岛素样物质,从而引起低血糖,也可能由于进食少,肝糖原储存少所致。

6.胃大部切除后低血糖症

因胃大部切除后进行空肠吻合,胃容积缩小,食物可很快进入肠道,刺激胰岛分泌胰岛素,而发生急性低血糖症的临床表现,如出汗、心悸、四肢颤抖等。

7.荔枝病

因食大量的荔枝引起。在荔枝中可能含有某些有毒物质,大量食人后可发生头痛、头晕、无力、呼吸不均匀,可有嗜睡、阵发性抽搐、瞳孔散大或缩小,严重者可出现病理反射及昏迷。心音弱、心律失常、血压降低、四肢凉、出冷汗,也可发生腹痛、腹泻。

血糖降低可达2~3mmol/L。血糖下降的原因,可能与脂肪肝有关。

8.亮氨酸过敏低血糖

亮氨酸可刺激胰岛分泌胰岛素。在婴儿可因食人含有亮氨酸的食物而发生低血糖。

亮氨酸可使血中胰岛素升高20~50uU/ml。常是婴儿发生低血糖的原因之一。

9.隐性糖尿病性低血糖

此多见于2型糖尿病患者的早期。多在餐后4小时左右出现饥饿感、心悸、乏力、出汗等。发生的原因是在饭后刺激胰岛素分泌,因胰岛反应慢,当血糖降低时,不能与血糖的浓度同步变化,胰岛素在血中的浓度仍较高所致。

10.营养不良、饥饿过久

引起低血糖症的原因为肝中糖原过少,无法维持血糖的稳定。

11.使血糖升高的激素分泌减少

见于成人垂体前叶功能减退症(Sheehan综合征)、慢性肾上腺皮质功能减退综合征(Addison综合征)等,可使血糖降低,参阅本书“疲乏”。甲状腺功能低下也可引起低血糖,可参阅本书“水肿”。

12.口服磺酰脲类降糖药

这类药物的第一代产品以甲磺丁脲(D860)为代表,目前已很少应用于临床。第二代产品应用于临床者有格列喹酮(糖适平)、格列齐特(达美康)、格列本脲(优降糖)等。

这类药物的作用机制是可与B细胞膜上的磺酰腺受体相结合,使细胞膜上的ATP敏感性K+通道关闭,阻止K*外流。K+在细胞内浓度增加后,导致膜的去极化而使电压依赖性Ca+通道开放,经过一系列的作用促使B细胞分泌胰岛素,使血糖降低。

优降糖的作用比D860大200倍,其降糖作用强而且持久,若用之不当可发生严重的低血糖,特别是年老体弱、有肝和肾功能不良的病人,而且不易救治,死亡率可达10%左右。虽然发病率并不高,但值得注意。

二、诊断要点及注意事项

(一)病史

(1)发病年龄及病程长短。

(2)最初出现的症状。

(3)是否曾去医院检查,是否化验过血糖。

(4)是否有阵发性发作低血糖症的临床表现。

(5)发作的频率及严重情况。

(6)发作时有无抽搐、昏迷。

(7)食欲的好坏及体重增减的情况。

(8)发作与饮食有无关系。

(9)有无诱因。

(10)有无糖尿病史。

(11)有无用降糖药物史。

(12)有无饮酒、吃荔枝史。

(13)有无家族史。

(14)目前采用的治疗方法。

(二)体格检查

除做全面的体检外,应注意以下几点:

(1)神志及精神症状。

(2)发育情况,有无智力障碍。

(3)营养状态。

(4)皮肤有无黄染、苍白、黑色素沉着。

(5)有无肝肿大。

(6)有无心脏扩大、心律失常。

(7)有无黏液水肿、甲状腺是否肿大。

(8)有无共济失调。

(9)有无四肢震颤。

(三)辅助检查1.实验室检查(1)测血糖。

(2)测血中胰岛素、C肽。

(3)必要时测肾上腺皮质激素、甲状腺素等。

(4)做肝、肾功能检查。

(5)做糖耐量试验、饥饿试验,必要时做激发试验。

2.影像学检查

如B型超声、CT、MRI等检查,对发现病变的部位及性质有帮助。

三、诊断及鉴别诊断

(一)诊断

若化验无误,血糖<2.8mmol/L.(50mg/dl)即可诊断。但要确诊引起低血糖症的病因则较困难。

(二)鉴别诊断

1.胰岛素瘤与特发性功能性低血糖症的鉴别

2.发病年龄

(1)婴幼儿:多为遗传性疾病引起的低血糖症,如肝糖原沉着症。

(2)青壮年:多见于特发性功能性低血糖。

(3)中老年:多见于隐性糖尿病性低血糖、肝癌、胰岛外肿瘤引起的低血糖症。

3.发病与饮食的关系

(1)空腹时发病:多见于胰岛素瘤、营养不良。

(2)饭后发病:多见于隐性糖尿病性低血糖、特发性功能性低血糖。

(3)食欲增加:多见于胰岛素瘤。

(4)食欲减少:多见于肝病、严重肝炎、甲状腺功能减退、Addison病、Sheehan病。

4.发作时有明显的交感神经兴奋现象

多见于特发性功能性低血糖症、用过量的胰岛素。

5.发作时主要表现为中枢神经系统症状多见于胰岛B细胞瘤、肝源性低血糖。

6.低血糖症的伴随症状对病因的诊断有帮助(1)伴有智力障碍:见于糖原沉着症、胰岛B细胞瘤、酒精慢性中毒。

(2)伴有黄疸:见于肝瘤、严重的肝炎。

(3)伴有皮肤、黏膜黑色素沉着:见于慢性肝脏疾病、Addison病。

(4)伴有肝肿大:见于肝癌、糖原沉着症。

(5)伴有肝缩小:见于重症肝炎。

(6)伴有心脏扩大、心律失常:见于糖原沉着症Ⅱ型。

(7)伴有四肢震颤:见于长期饮酒、低血糖症发作时。

(8)伴有下肢黏液水肿:见于甲状腺功能低下。

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