内科病历(下肢深静脉血栓形成)

发布时间: 2019-11-12作者:小高浏览量:

下肢深静脉血栓形成

病历摘要

1.入院时情况患者,男性,65岁,工人,左下肢胀痛7日,于2009年7月8日来我院就诊。患者于7日前无明显诱因出现左下肢小腿胀痛,走路时明显,静息时无明显不适,无胸闷、胸痛,无呼吸困难,无发热,最初未予重视。近几日症状无明显缓解,逐渐加重,为求诊治来我院。患者平时喜打麻将,长时间坐姿不活动。

2.既往史高血压史十余年,平时口服药物控制血压,血压平时在130/80mmHg,2型糖尿病史十余年,近3年皮下注射胰岛素控制血糖,空腹血糖一般为7mmol/L,吸烟史三十余年,已戒十余年。无食物、药物过敏史。

3.体格检查体温36.3℃,脉搏72次/分,呼吸20次/分,血压120/70

mmHg,神志清楚,自主体位,一般状况可,口唇无发绀,无颈静脉怒张,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率72次/分,律齐,未闻及杂音;腹软,肝脾肋缘下未触及,左下肢小腿轻度肿胀,肤色略发青,张力略高,挤压痛明显,右侧小腿正常,生理反射存在,病理反射未引出。

4.辅助检查①实验室检查:血常规示WBC5.0×10/L,RBC7.30x

102/L,Hb 120g/L,PLT154×10/L。②下肢动静脉彩超:左小腿肌间静脉血栓。

5.入院时诊断左下肢深静脉血栓?高血压病?2型糖尿病?

第一次查房(入院第2日)

主治医师患者的主要症状为左下肢胀痛,据此可考虑哪些诊断?

医师根据上述临床特点,患者,65岁,男性,有长期高血压病、糖尿病病史,近几日长期坐姿不活动,且夏季炎热多汗,患者7日前出现左下肢小腿胀痛,站立位步行时腓肠肌疼痛明显,平卧位好转,查体可见左下肢小腿稍肿胀,肤色略青,挤压痛明显,下肢动静脉彩超提示左下肢小腿肌间静脉血栓形成,其他部位未见明显异常,结合病史特点,我们考虑诊断为左下肢深静脉血栓。

主任医师同意以上分析,下肢深静脉血栓形成后容易出现血栓脱落造成肺栓塞,患者病史中无胸痛、胸闷,无咯血,无呼吸困难,考虑大面积肺栓塞可能性小,仍可以予以查D-二聚体、动脉血气分析协助诊治。

第二次查房(入院第3日)

主治医师请住院医师把这两日的检查结果及诊疗情况汇报一下。

医师患者目前卧床中,静息时无左下肢疼痛,生命体征平稳,自主体位,神志清楚,精神可,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心率70次/分,律齐,左下肢仍有少许肿胀,腓肠肌挤压痛明显,双侧足背动脉搏动可,病理征阴性。昨日予以查D-二聚体结果阴性,动脉血气分析提示pH7.38,PO,94mmHg,PCO,40mmHg。结合入院时下肢动静脉彩超检查结果,患者左下肢深静脉血栓诊断明确,请主治医师讲一讲有关下肢深静脉血栓的诊断及治疗。

主治医师请主任医师结合本例患者的临床特点,进一步分析确定该患者的诊断。

主任医师根据患者的临床表现及下肢深静脉血栓的诊断标准,该患者可诊为左下肢深静脉血栓形成。

静脉血栓形成的三大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。下肢深静脉血栓形成,可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有小腿肌肉静脉丛血栓形成和骼骨静脉血栓形成两类。小腿肌肉静脉丛血栓位于末梢,称为周围型;髂骨静脉血栓位于中心,称为中央型。无论周围型或中央型,均可通过顺行繁衍或逆行扩展,而累及整个肢体者,称为混合型,临床最为常见。

1.下肢深静脉血栓形成的类型

(1)小腿肌肉静脉丛血栓形成(周围型):为手术后深静脉血栓形成的好发部位。所激发的炎症反应程度较轻,临床症状并不明显,易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感,腓肠肌有压痛,足踝部轻度肿胀。若在膝关节伸直位,将足急剧背屈,使腓肠肌与比目鱼肌伸长,可以激发血栓所引起炎症性疼痛,而出现腓肠肌部疼痛,称为Homans征阳性。因不影响血液回流,浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍,临床表现则日益明显,小腿肿胀,浅静脉扩张,窝部沿静脉压痛。

(2)髂股静脉血栓形成(中央型):左侧多见,可能与右髂总动脉跨越左骼总静脉,对左骼总静脉有一定压迫有关。起病急骤;局部疼痛、压痛;腹股沟韧带以下患肢肿胀明显;浅静脉扩张,尤其腹股沟部和下腹壁明显;在股三间区,可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物;伴有发热,但一般不超过38.5℃。顺行扩展,可侵犯下腔静脉。如血栓脱落,可形成肺栓塞,出现咳嗽、胸痛、呼吸困难,严重时发生发绀、休克,甚至猝死。

(3)混合型:无论骼股静脉血栓形成逆行扩散或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展,只要累及整个下肢深静脉系统,均称为混合型。临床表现为两者表现相加。但后者发病隐匿,症状开始时轻微,直到髂股静脉受累,才出现典型表现。凡发病急骤,无论骼股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍,只要血栓滋长,使患肢整个静脉系统几乎全部处于阻塞状态,同时引起动脉强烈痉挛者,特称为股青肿。疼痛剧烈,整肢广泛性明显肿胀,皮肤紧张、发亮、呈发绀色,有的可发生水疱,皮温明显降低,足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显,体温常达39℃以上,可出现休克及肢体静脉性坏疽。

2.辅助检查小腿肌肉静脉丛血栓形成,症状隐匿,且不典型,常难以确诊。骼股静脉血栓形成、混合型及股青肿,具有较为典型的临床表现,一般诊断多无困难。但是为了确定诊断,可选用下列辅助检查。

(1)放射性核素检查:目前有放射性核素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。放射性核素静脉造影处于实验研究阶段,尚未在临床应用;放射性纤维蛋白原试验是应用碘-125标记人体纤维蛋白原,能被正在形成的血栓所摄取,每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上,因而形成放射性浓聚现象,在下肢体进行扫描,即能判断有无血栓形成。该法操作简便,无创伤,正确率高,可以发现较小静脉隐匿型血栓。

(2)超声波检查:利用多普勒效应,将探头置于较大静脉的体表,可闻及或描记静脉血流音,如该部无血流音,可说明静脉栓塞。应用新型显像仪,还可直接观察静脉直径及腔内情况,可了解栓塞的大小及其所在部位。

(3)电阻抗体积描记检查:采用各种容积描记仪,测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度,以及去除阻断后小腿容积减少速率,从而可判断下肢静脉通畅度,以确定有无静脉血栓形成。

(4)静脉测压:站立位足背静脉正常压力一般为130cmH,0,距小腿关节伸屈活动时,一般下降为60cmH20,停止活动后,压力回升,回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时,站立位无论静息或活动时压力均明显升高。回升时间增快,一般为10秒钟左右。

(5)静脉造影:为最准确的检查方法,能使静脉直接显像,可有效地判断有无血栓,能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影,还可了解静脉瓣膜功能情况。

主治医师该患者可诊断为左下肢深静脉血栓外周型,那应该如何进一步治疗?

主任医师下肢深静脉血栓的治疗包括非手术治疗及手术治疗

1.非手术疗法适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。

(1)卧床休息和抬高患肢:卧床休息1~2周,避免活动和用力排便,以免引起血栓脱落。垫高床脚20~25cm,使下肢高于心脏平面,可改善静脉回流,减轻水肿和疼痛。开始下床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,使用时间因栓塞部位而异:小腿肌肉静脉丛血栓形成使用1~2周;静脉血栓形成,使用不超过6周;髂股静脉血栓形成,可用3~6个月。

(2)溶栓疗法:常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。①链激酶:从溶血性链球菌的培养液中提制。成人首次剂量为50万U,溶于5%葡萄糖溶液中,在30分钟内静脉滴注,以后按10万U/h的维持剂量,连续静脉滴注,直到临床症状消失,并再继续维持3~4小时,疗程一般3~5日。用药期间,应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。凝血酶时间正常15秒,使控制在正常值的2~3倍。纤维蛋白原正常2~4g/L,不宜低于0.5~1g/L。

②尿激酶:从人尿中提取,副作用小,优于链激酶。国外用药剂量较大,首次剂量3000~4000U/kg,在10~30分钟内静脉滴入,维持量2500~4000U/(kg·h),疗程一般12~72小时。国内多用小剂量,一般3万~5万U/次,每日2~3次。上海中山医院用法:8万U/次,溶于5%葡萄糖溶液,静脉滴注,每日2次。以后根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间,若纤维蛋白原低于2g/L,或优球蛋白溶解时间小于70分钟,均需暂停用药1次,可连续应用7~10日。

③纤维蛋白溶酶(纤维酶,血浆酶):首次注射剂量为5万~15万U,静脉滴注,以后每隔8~12小时注射5万U,共7日。

(3)抗凝疗法:常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗,常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。

①肝素:为非常有效的抗凝药物,一般成人剂量1~1.5mg/kg,每4~6小时静脉或肌内注射1次,并监测试管法凝血时间,以控制在20~25分钟为宜,若小于15分钟或大于30分钟,应增大或减少剂量。

②香豆素衍生物:常用的有华法林、新抗凝和新双香豆素等,一般用药后24~48小时开始生效,故常与肝素联合应用。一般在联合用药2日后,停止应用肝素,而用本药维持量。维持抗凝治疗时间,应按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深静脉血栓形成,需维持4~7周;骼股静脉血栓形成,需3~6个月。用药期间,应监测凝血酶原时间,使其控制在20~30秒。目前临床常用华法林,一般第1日10~15mg,第2日5mg,以后应用维持量,每日2.5mg左右。

(4)祛聚疗法:临床常用的有低分子右旋糖酐、阿司匹林和双略达莫等。

(5)中药:可用消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三棱、牛膝、水蛭、土鳖虫、穿山甲)加味。

2.手术疗法

(1)静脉血栓取出术:适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓,现多用Fogarty 带囊导管取栓,手术简便。①通过右下肢大隐静脉分支,插入第一根Fogarty导管至下腔静脉,鼓张气囊,以防栓塞;从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧。②鼓张左侧第二根导管的气囊后,连同气囊缓缓地拉出。萎瘪第一根导管的气囊,恢复血液回流。

(2)下腔静脉结扎或滤网成形术:适用于下肢深静脉血栓形成向近心端延伸达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎,术后心脏排血量突然减少,可造成死亡,且并发下肢静脉回流障碍,现多不主张应用,而以各种滤网成形术代替。

该患者为外周型,病程已有7日,治疗药物可予以低分子肝素,皮下注射,每日2次,给予华法林口服,每周监测2次INR。

第三次查房(入院第10日)主治医师将患者的治疗情况向主任医师汇报:治疗1周后,患者目前左下肢疼痛症状明显缓解,左下肢小腿肿胀消退,昨日查血INR2.6,目前已停用低分子肝素皮下注射。

主任医师根据1周的治疗,患者病情得到控制,可酌情下床活动,应继续监测INR至稳定在2~3之间。

专家评析

深静脉血栓形成是临床上的常见病,多发病,发病率呈逐年增高的趋势。轻者可以致残,丧失劳动力,重者可以并发肺栓塞而致死,严重影响了患者的预后和生活质量,故有效的预防对减轻患者的痛苦非常重要。静脉血栓形成的三大因素包括静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来,通过大量临床与实验观察,不仅使各因素有了具体内容,而且可用检测方法予以证实。日常生活中应改变易于导致深静脉血栓形成的各种生活方式。

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