2020心内科护理临床查房范例(正高,副高)

发布时间: 2019-11-11作者:小高浏览量:

2020心内科护理临床查房范例(正高,副高)
急性病毒性心肌炎

病历摘要

1.入院时情况患者,男性,33岁,农民,胸闷、心悸、咽痛、乏力2日,于2008年11月16日来我院就诊。患者于2日前,无明显诱因出现胸闷、心悸,同时伴有咽痛、乏力、周身不适感,并偶有发热、轻微咳嗽,无脓痰,无咯血。自发病以来无明显胸部疼痛、呼吸困难,无恶心、呕吐,无晕厥。就近到社区诊所查心电图,提示“窦性心动过速、房性期前收缩”。

2.既往史无高血压、糖尿病、冠心病、血脂紊乱史。吸烟史10年,每日10支,无饮酒史。无家族遗传病记载。2周前曾患“感冒”,未予系统诊治。

3.体格检查体温37.7℃,脉搏105次/分,呼吸20次/分,血压120/80

mmHg。神志清楚,自主体位,一般情况良好,口唇无发绀,无颈静脉怒张,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,心率105次/分,律不齐,心音减低,可闻及期前收缩,心尖区可闻及收缩期吹风样杂音;腹部软,肝脾肋缘下未触及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。

4.辅助检查

(1)实验室检查:血常规示WBC8.0×10/L,RBC4.80×102/L,NE

65%,LY40%,Hb138g/1,PLT210×10°/L。心肌酶:LDH 266U/L,AST 45

U/L,CK345U/L,CK-MB95U/L。血糖4.5mmol/L。

(2)胸部X线摄片:心影增大。

(3)心电图:窦性心动过速,多发房性期前收缩,V,~V,导联ST段下斜型下移0.05mV。

5.入院时诊断急性病毒性心肌炎?

第一次查房(入院第2日)主治医师患者的主要症状为胸闷、心悸、咽痛、乏力,结合心电图、心肌酶结果,可考虑哪些诊断?

医师根据上述临床特点,我们考虑如下几个诊断。

1.急性病毒性心肌炎根据本病历特点:①易患因素:男性,有呼吸道感染病史;②胸闷、心悸、咽痛、乏力;③特征性的心电图改变;④心肌酶增高。该患者诊断考虑为急性病毒性心肌炎。

2.风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史,抗链球菌溶血素“0”增高,红细胞沉降率明显增快。风湿性心肌炎还可有典型风湿热表现,即急骤起病,有低到中度的发热,并还有多发性关节炎。此病例无风湿热的关节、皮肤症状,抗链球菌溶血素“0”不增高。风湿性心肌炎可因瓣膜炎症水肿而有舒张期杂音。与此不同的是,病毒性心肌炎多无舒张期杂音,故除外。

3.β受体功能亢进综合征多见于年轻女性。主诉症状多而易变化,客观体征却少,绝无心脏扩大、心功能不全的体征。心电图常有窦性心动过速,ST段和T波改变,且易发生于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上。经普萘洛尔试验即可使这些异常的心电图恢复正常。病毒性心肌炎经普萘洛尔试验短期内不能恢复正常,并常有心律失常、心功能受损的器质性心脏病表现。可除外。

4.冠心病是冠状动脉粥样硬化引起冠状循环改变导致心肌缺血缺氧的心脏病。有四个重要易患因素:血脂紊乱、高血压、糖尿病和吸烟。诊断冠状动脉粥样硬化的最有价值的方法是作选择性冠状动脉造影。心电图则可以有效诊断心肌缺血并确定特定部位的ST-T缺血性改变。结合临床心绞痛症状即可明确诊断冠心病。发病年龄多在40岁以上。可排除。

主任医师同意以上分析,为了进一步明确诊断,建议再做如下检查:

24小时动态心电图、床旁胸部X线检查、床旁超声心动图、血清病毒抗体、病毒特异性IgM,并连续6日监测心肌酶和心电图变化。

第二次查房(入院第3日)主治医师请住院医师把这两日的检查结果及治疗情况汇报一下。

医师患者无胸闷、心悸发作,无发热,无夜间阵发性呼吸困难。体格检查:体温36.8℃,脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压120/75mmHg,自主体位,神志清楚,一般状况可,口唇无发绀,无颈静脉怒张,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心率90次/分,律不齐,心音较前有力,可闻及早搏,心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软,肝脾肋缘下未触及,双下肢无水肿。入院后即给予抗病毒及促进心肌细胞代谢治疗。心肌酶各项仍增高。血清病毒抗体、病毒特异性lgM均呈阳性。根据目前的资料,急性病毒性心肌炎的诊断成立。请主治医师讲一讲有关急性病毒性心肌炎的诊断及治疗。

主治医师请主任结合本例患者的临床特点,进一步分析确定该患者的诊断。

主任医师根据患者的临床表现及急性病毒性心肌炎的诊断标准,该患者可诊断为急性病毒性心肌炎。

1.急性病毒性心肌炎的诊断根据临床表现、呼吸道感染病史、心电图及实验室检查发现、病原学依据,诊断本病。应短期内进行心电图、血清心肌酶测定和肌钙蛋白测定、病原学等的动态观察以确定诊断。

2.急性病毒性心肌炎是指人体感染嗜血性病毒,引起心肌非特异间质性炎症。该炎症可呈局限性或弥漫性;病程可以是急性、亚急性或慢性。急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复正常,很少发生猝死,一些慢性发展的病毒性心肌炎可以演变为心肌病。

急性病毒性心肌炎多发生于40岁以下患者,男性多于女性,多发生于秋冬季。病毒性心肌炎以柯萨奇B组病毒引起的最多,为我国当前最常见的心肌炎。

目前,世界对病毒性心肌炎发病机制尚未完全明了,但是随着现代病毒性心肌炎实验动物模型和培养搏动心肌细胞感染柯萨奇B组病毒致心肌病变模型的建立,对该病发生机制的阐明已有了很大的发展。认为该病过程有两个阶段:①病毒复制期,细胞免疫损伤过程;②免疫变态反应期。

主治医师患者诊断为急性病毒性心肌炎,那应该如何进行规范治疗?主任医师对急性病毒性心肌炎,强调及早发现,及早住院。治疗原则是卧床休息、抗感染、抗病毒治疗,改善心肌代谢,预防及治疗并发症,如心律失常、心力衰竭等。

1.监护和一般治疗

(1)休息:卧床休息,一般卧床休息需3个月左右,直至症状消失、心电图正常。如果心脏已扩大或有心功能不全者,卧床时间还应延长到半年,直至心脏不再继续缩小、心力衰竭症状消失。

(2)监测:在CCU进行心电监测,对于合并心律失常或心力衰竭者还应监测血压和血氧。

(3)吸氧:对有呼吸困难和发绀者,最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。

(4)护理:鼓励患者在床上行肢体活动。

(5)药物:给予抗病毒药物及改善心肌代谢药物:干扰素a(100~300)x10°U,肌内注射,隔日1次;辅酶Q1o10mg,每日3次;维生素E10mg,每日3次;曲美他嗪20mg,每日3次。

2.并发症的治疗

(1)心律失常

①心室颤动或持续多形室性心动过速:非同步或同步直流电除颤或复律。

②室性期前收缩或室性心动过速:利多卡因50~100mg静脉注射,每5~10分钟重复一次,至期前收缩消失或总量已达300mg,继以1~3mg/min的速度静脉滴注维持。室性心律失常反复者可用胺碘酮。

③缓慢性心律失常:阿托品0.5~1mg,肌内或静脉注射。

④第二度或第三度房室传导阻滞:伴血流动力学障碍者,植人临时人工心脏起搏器。

⑤室上性快速心律失常:维拉帕米、地尔硫草、美托洛尔、洋地黄制剂、胺碘酮等药物治疗不能控制时,可考虑用同步直流电转复治疗。

(2)心力衰竭

①呋塞米20mg,静脉注射。

②硝酸甘油10ug/(min·kg)开始,至收缩压下降10%~15%。③口服ACEI,据耐受情况逐渐加量;硝普钠10ug/min开始,根据血压调至合适剂量。

④梗死发生后24小时内尽量避免用洋地黄制剂。

3.病情严重者对病情严重者,可短期适当应用糖皮质激素治疗。

第三次查房(入院第10日)主治医师将患者的治疗情况向主任医师汇报:治疗1周后,患者无胸闷、心悸发作,无心律失常及心力衰竭等并发症。

主任医师根据1周的治疗,患者病情得到控制,治疗效果较好。向患者进行急性病毒性心肌炎的宣教,注意休息,减少活动,可以带药出院。1个月后门诊复查心电图、胸部X线摄片、超声心动图(必要时)等。

专家评析

急性病毒性心肌炎是心肌非特异间质性炎症。我国急性病毒性心肌炎的发生率正在呈逐年上升趋势,已经成为当前最常见的心肌炎。患者多数可完全恢复正常,很少发生猝死。由于导致胸闷、心悸等症状的疾病很多,临床上确诊时必须详细询问病史,仔细查体,结合心电图、心肌酶,以及胸部X线、超声心动图检查,特别是病原学检查及病毒分离,有条件者可以行心肌活检以更好确诊。按照急性病毒性心肌炎的诊断标准,采取规范化治疗措施,对改善预后具有重要作用。

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