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【风湿病学】副高考前押题密卷

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风湿病医学高级职称卫生技术考试知识点
骶髂关节炎

低髂关节炎是发生在骶髂关节的一种急性或慢性进行性炎症疾患。它有时并非一种孤立性疾病,多为某一疾病的局部表现。以下腰部疼痛、僵硬、活动受限为主要特征。有些病程可迁延很长时间。

本病按病因分类大致可分成5类,包括化脓性骶骼关节炎、结核性骶骼关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、致密性骨炎。其中强直性脊柱炎、类风湿性关节炎所致的骶髂关节炎,多为此两病的局部表现。上述疾病,有的病因很明确,有的迄今尚未完全明了,总的来说,与细菌感染(如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、结核杆菌)及遗传因素、寒冷刺激、跌打损伤、妊娠分娩等有关。

骶髂关节炎由于表现不尽相同,中医学中诊断亦不相同。如化脓性骶髂关节炎属于“关节流注”,结核性骶髂关节炎称之为“骨痨”或“流痰”,强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、致密性骨炎等病可属“痹证”、“腰痛”范畴。

【病因病机】

骶髂关节炎缘于患者先天禀赋不足,肾之精气亏虚,气血不足,加之风、寒、湿、热、毒等外邪侵袭,或因跌打损伤、分娩等因素,导致经脉痹阻,气血不和,营卫不利,或瘀血化热,邪热蕴蒸,恶血热毒,流注于关节,遂成本病。

一、先天不足本病多起于先天禀赋不足,肾精匮乏。肾主骨,腰为肾之府,精气不足,致使骨与关节失于充养,筋肉骨骼不健,且膝理不密,易遭致外邪入侵。二、六淫外感“邪之所凑,其气必虚”。当人体起居失宜、调护失当时,风、寒、湿、热、毒等邪可乘虚而入,且往往相互兼扶致病。以风湿、寒湿、湿热、热毒兼挟为多见。外邪致病往往有一定的季节性,如冬春多风寒,夏日多热毒、湿热。腰骶位于人体下段,湿性趋下,故湿邪是最常见的致病外邪。湿邪侵袭,积渐日久,或从热而化为湿热,或从寒化转为寒湿。湿热、寒湿均为有形之邪,粘滞缠绵,不易迷去,最易阻遏人体气血营卫的流通,引起腰骶疼痛、发僵、活动受限。

三、热毒壅聚夏秋之季,烈日暴晒,感受暑热,又露卧贪凉,寒邪外束,暑湿之邪客于营卫之间,阻于经脉之内,或因患疮疡、疗毒之后,毒邪走散,余毒湿热流注于经络关节,热毒壅聚于局部关节、肌肉、经脉,则见红肿、疼痛、灼热之象。四、痰瘀阻络气血营卫,在人体环流不休,无时或止,但风寒湿热乘虚侵入,沿经脉深窜入里,留着筋骨,致使气血失调,则循行受阻,日久血变为瘀,津凝为痰。痰瘀胶结,经脉闭阻,则使病情缠绵难愈。痰瘀均为病理因素,既生之后,若人体肾阳渐衰,阳气不振,或感受寒邪,痰从寒化,可表现为寒痰凝聚之象。若劳倦过度,房事不节或病耗日久,肾阴亏虚,阴不济阳,虚火内盛,痰瘀化热,可见瘀热蕴结。

本病的基本病机是肾气亏虚,气血不足,邪气痹阻经脉、关节、肌肉,气血不畅,日久酿生痰浊、瘀血。

本病的病位在腰骶部,有的病情逐渐向上发展,延及脊柱及脊柱周围组织,而成为复杂难治之症。

本病的性质是本虚标实,气血不足,肾虚为本,寒湿、湿热、热毒、痰浊、瘀血为标。

【诊断要点】

由于引起骶骼关节炎的疾病较多,各病诊断标准不一,故拟按临床分类,分述诊断要点。

一、化脓性骶骼关节炎

1.临床表现急性发病,寒战,高热,全身不适,腰骶关节剧痛,皮肤发红,肿胀,灼热,有压痛。

2.骨盆分离试验“4”字试验阳性。

3.X线表现早期可见关节间隙稍增宽,当关节面受到破坏,关节间隙变窄,渐见骨质疏松和破坏,晚期关节间隙可消失或强直。

4.实验室检查白细胞数可增高。血培养可阳性。

二、结核性骶髂关节炎

1.多见于女性、青壮年。发病缓慢,病程较长。

2.患侧臀部或腰骶部疼痛、肿胀,少数患者有跋行。站立、走路时疼痛加重,卧床减轻,疼痛时沿坐骨神经放射,骶髂关节后方有压痛或叩击痛。

3.臀部、骼后上棘或骼窝部位可能出现寒性脓肿。脓肿破溃可穿破直肠形成内疫或窦道。

4.“4”字试验、骨盆分离试验,Gaenslen(根斯伦)试验等均阳性。

5.X线表现关节面模糊,关节间隙增宽或狭窄甚至消失或强直。有时可见上骶骨或髂骨的原发病灶。三、强直性脊柱炎

其骶髂关节炎往往是早期的表现。症状常见腰、臀部疼痛及腰僵、骼部疼痛,或有坐骨神经痛。X线表现:早期关节边缘模糊并稍致密,关节间隙增宽。强直性脊柱炎的诊断标准,详见本书“强直性脊柱炎”一节。

四、类风湿性关节炎

在类风湿性关节炎病人中,出现骶骼关节炎是少见的,且均为继发性损害。症状亦见腰骶疼痛、僵硬。X线表现:早期关节面骨皮质密度减低,模糊不清、毛糙,出现小囊状透亮区,关节边缘轻度增生、硬化。类风湿性关节炎诊断标准,详见该病专节。

五、致密性骨炎

1.女性居多,多发生于20~25岁,生育龄及多产妇女多见,职业以站立体力劳动的女性多见。症状轻微,偶感下背部、骶部痛。体检仅有局部压痛,直腿抬高及骨盆分离试验可阳性。

2.X线表现多发生在单侧,病变位于骶骼关节前缘之后面呈三角形。病变区出现均匀浓度之实密现象,骨小梁消失,边缘模糊,病变宽度约为0.5~3.0cm,而骶骼关节,完全清晰,宽度不超过3mm。

【治疗要点】一、西医治疗

因骶髂关节炎病因不同,治疗有异。下面根据骶髂关节炎的临床分类,概述治疗方法。

(一)化脓性骶髂关节炎

成功的关键是早期诊断和早期治疗。早期多由菌血症引起,应多作几次血培养,明确致病菌,选择适当的抗生素。

1.全身治疗

(1)一般治疗及对症治疗注意休息,必要时卧床,输液以纠正缺水,维持水液、电解质平衡,防止酸中毒。要增加营养,给予高热量、高蛋白及多种维生素饮食,必要时可少量多次输入新鲜血液,对症处理包括根据需要使用镇静、退热、止痛药物。

(2)抗生素的应用总的原则是早期使用,足够剂量,疗程要够。

①抗生素的选择:最好根据血培养和药敏试验选择抗生素。如在不明何种致病菌感染的情况下,可早期使用广谱抗生素,首选对葡萄球菌有效的抗生素,如青霉素、新青霉素。

青霉素可以1000万U~2500万U/d,新青霉素4~6g/d,也可选用氨苄青霉素6~8g/d,丁胺卡那0.4~0.6g/d,先锋霉素V6g/d,先锋美他醇4~6g/d,先锋铋4~6g/d,可选用两种以上抗生素联用。

②用药途径:一般采用静脉滴注,病情稳定后,可改为口服,对重危病人,连续用药一般要3~4周,病情稳定后,还需用药1个月。

2.局部治疗经抗生素治疗后,全身或局部情况不见好转或已有脓肿形成者,应行手术治疗。手术以切开引流为主,在清除脓肿同时,清除骶髂骨病灶,冲洗后置入抗生素,缝合切口,压迫包扎,另作低位切口引流术。对慢性化脓性骶髂关节炎,应彻底切除病变及窦道,消灭死腔,缝合切口。

(二)结核性骶髂关节炎

1.全身治疗活动期结核性骶髂关节炎,一般需要卧床休息,增加营养,增强体质。

2.药物治疗常用抗结核药为主,抗结核药包括异烟阱、链霉素、对氨柳酸、卡那霉素、利福平、乙胺丁醇、利福定等。异烟胖口服300~600mg/d,连续用半年到1年,可定期在脓肿内注入,每次使用100~200mg;链霉素肌肉注射每日1g,一般可用3~6个月;对氨柳酸,口服或静脉点滴8~12g/d,可增强异烟的抗结核作用。常用上述西药同时应用。卡那霉素肌肉注射每日1g,一般10~14天为1疗程,症状缓解后隔日1g,使用时注意听神经与肾脏损害的发生,常选为二线药物使用。利福平每日口服400~

500mg,乙胶丁醇每日口服25mg/kg体重,半年后改为每日15mg/kg体重;利福定150

~200mg/d,一日1次口服。上述药物初次使用多3种联用,并可配合维生素B。口服,以减轻异烟胖的毒副反应。

3.局部治疗

(1)固定:一般只需要卧床休息。局部患侧疼痛明显者,可行患侧下肢皮肤牵引。

(2)本病最好采取非手术治疗。如脓肿或死骨比较明显,药物治疗无效者,或有经久不愈的窦道者,可行病灶清除术。术后继续抗结核治疗1年左右。

(三)强直性脊柱炎类风湿性关节炎的西医治疗,详见本篇专节。

(四)致密性骨炎

症状明显时,宜卧床休息,口服消炎痛、炎痛喜康、布洛芬等非甾体类消炎药物;或行局部封闭,以强的松龙、普鲁卡因为主。

二、中医治疗

(一)辨证论治

本病病情复杂,轻重不一,病理因素多种多样,临床上需根据具体情况,区别对待。

化脓性骶髂关节炎初起以湿热、热毒壅聚蕴结为主;结核性骶髂关节炎初起以气血不和,阳虚寒痰凝结为主;强直性脊柱炎等多以风寒湿邪侵入为主,多为实证或寒证,病延日久,则转为本虚标实,多见肾精亏虚、气血不足、阴虚火旺等虚象,或兼痰浊、瘀血之象,正虚邪实同时出现,不能截然划分。治疗时,须仔细辨清何者为主,何者为次,治疗上针对主证,兼顾次证。
风湿病医学高级职称卫生技术考试知识点

风湿病医学高级职称卫生技术考试知识点
强直性脊柱炎

【概述】

强直性脊柱炎(AS)是血清反应阴性的多关节炎,又称变形性脊柱炎、萎缩性脊柱炎、韧带萎缩性脊柱炎、竹节状脊柱病等,是一种慢性进行性、独立性全身性疾病。主要侵犯骶骼关节、髋关节、椎间关节和肋椎关节,早期表现为背痛和背部强直,最后可因脊柱强直而致残疾。偶可引起四肢小关节病变。

强直性脊柱炎是一种人组织相容性抗原B1,(HLA-B27)阳性率最高的(阳性率为95%)血清反应阴性的风湿病,家庭成员HLA-B,的阳性率亦较正常对照组高30倍,约有60%的成员可发生本病。据国内外报道证实本病有家族性发病趋向,并发现兄弟先后出现强直性脊柱炎。这说明遗传因素对本病发病起决定作用,但其遗传方式还不清楚。据有关资料统计,发现80%的男性病人有前列腺、精囊炎,认为泌尿系生殖系统感染是本病重要的诱发因素,感染通过淋巴系统从前列腺、精囊炎、溃疡性结肠炎和局限性肠炎的途径扩散到骶髂关节、骨盆,然后再扩散进入体循环而引起系统性症状和周围关节、肌腱与葡萄膜等病变。此外,外伤、甲状腺疾病、肺结核和局部感染等,亦为本病的诱发因素。总之,本病是在遗传基础上再加环境因素的影响而发病。

强直性脊柱炎属于中医“痹证”范畴,古人称之为“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”。

80年代焦树德教授将以腰、脊、骶、髋关节或臀部疼痛明显,继则脊柱、颈部僵痛,或麻木乏力,纳少,低热,气候变化或劳累后加重,晚期病人可见脊柱僵硬、腰脊弯曲、不能伸直的病证,称之为肾督亏虚、寒湿深侵所致的挺痹。

【病因病机】

强直性脊柱炎的病因病机,从中医理论来分析,本病可起于先天禀赋不足或后天调摄失调,房室不节,惊恐、郁怒、病后失调等,遂致肾肝亏虚,督脉失荣,风寒湿邪乘虚侵袭,深入骨价、脊柱。肾肝精血亏虚,使筋挛骨弱而邪留不去,渐致痰浊瘀血相互胶结而成。总之,本病多以素体阳虚,肾肝阴精不足,督脉亏虚为内因,风寒湿邪寒湿偏盛为外因,互为因果而成。

一、先天不足先天禀赋不足,阴阳失调,肾气亏虚,外邪乘虚而入,“邪入于阴则痹”。若兼房室不节、命相火妄,水亏于下,火炎于上,阴火消烁,真阴愈亏;病久阴血暗耗,阴损及阳,时有外感风寒湿邪,寒湿深侵肾肝,筋骨失荣。

二、肾督亏虚《素问·逆调论》中说:“肾者水也,而生于骨,肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也。……病名日骨痹,是人当挛节也。”《素问·脉要精微论》指出:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”说明肾虚会使人腰部活动困难。肾主骨生髓,肾气不足,寒湿内盛,兼受寒湿之邪乘虚内侵,内外合邪,使气血运行不畅,不通则痛。因脊柱乃一身之骨主,骨的生长发育又全赖骨髓的滋养,而骨髓乃肾中精气所化生,故肾中精气充足骨髓充盈,则骨骼发育正常,坚固有力;肾中精气不足,骨髓空虚,则骨质疏松,酸软无力。督脉“循背而行于身后,为阳脉之总督,督之为病,脊强而厥”,督脉“贯脊属肾”,其为病“脊强反折”,肾虚寒湿深侵,肾气不足,督脉失养,脊骨受损而致本病。

三、感受外邪风寒湿邪由滕理而入,经输不利,营卫失和,气血阻滞脉络,经脉痹阻,不通则为病。如《素问·痹论篇》云:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。”指出了风寒湿邪是本病病因。《济生方·痹篇》曰:“皆因体虚,膝理空疏,受风寒湿气而成痹也。”说明痹证也可由体虚而感受外邪所致。

本病的基本病机是禀赋不足,素体虚弱,肾肝精血不足,肾督亏虚,风寒湿之邪乘虚深侵肾督,筋脉失调,骨质受损。其性质为本虚标实,肾督虚为本,风寒湿为标,寒湿之邪深侵入肾督,督脉受病,又可累及全身多个脏腑。

【诊断要点】一、临床表现

本病多见于青少年男性,起病多为隐匿,早期症状为下背部、臀部及髋部呈间歇性钝痛,有僵硬感或坐骨神经痛。开始疼痛为间歇性,而且较轻,病程迁延,在数月或数年后可出现持续性疼痛,甚至较严重疼痛。有时又可发生于背部较高部位、肩关节或周围关节,但不久就可出现下背部症状。病人常感晨起和工作一天后症状较重,天气寒冷和潮湿时症状可恶化。还有些病人首先出现的是原因不明的虹膜炎、全身疲劳不适、厌食、体重减轻和低热等症状。开始全身症状较轻,早期诊断困难,治愈率低,晚期即可致畸。

(一)关节炎表现可累及任何关节,但以脊柱关节受累为主。

1.骶骼关节炎:多数病人首先出现骶髂关节受累症状,表现为背部强直和疼痛,常放射到一侧或两侧臀部,偶尔放射到大腿,进一步可发展至膝关节背侧。由于骶骼关节局部炎症,下肢伸直抬高征一般都呈阳性。骶髂关节受累呈对称性,耻骨联合也可受累。

2.腰椎关节炎:虽然骶髂关节和腰椎关节同时受累,但多数病人背部疼痛不适和运动功能障碍是由腰椎关节病变所引起的。脊柱强直可能是由于腰部骨突关节炎引起椎旁肌肉痉挛而造成的。查体时腰部骨突关节可有直接触痛,椎旁肌肉明显痉挛,腰椎脊柱变直,运动受限.腰部正常生理弯曲消失。

3.胸部关节炎:脊柱炎进行性上行性发展,胸椎关节也可受累。病人有上背部疼痛,胸痛及胸廓扩张运动受限感。胸痛一般是吸气时明显,胸廓扩张受限主要是由于肋椎体关节、胸骨柄-胸骨体关节、肋骨与肋软骨接合处、以及胸锁关节受累而引起。胸廓受限可致呼吸困难,尤其运动时更易出现,而肺功能测定多无明显改变,这是由于膈肌运动幅度增强代偿了胸廓扩张受限之故。随着病情发展,可出现明显脊柱后凸,胸廓始终处于呼气状态。

4.颈椎关节炎:早期有少数病人可出现颈椎关节炎,病情进行性发展,可出现严重的颈椎后凸或侧凸,头部可呈固定性前屈位,后曲、旋转和侧曲时,可部分或完全受限,空间视野范围明显变小。

5.周围关节炎:约1/3以上的病人可有肩关节、髋关节受累。关节疼痛往往较轻,而关节运动受限却很明显,例如不能梳头或下蹲困难等。随病情的发展,可发生软骨变性,关节周围结构纤维化,最后形成关节强直。早期,关节运动受限主要是由于关节周围肌肉痉挛所致,髋关节挛缩,膝关节代偿性屈曲,病人呈前躬腰屈曲姿势,而出现鸭步状态。由于脊柱关节广泛性病变,还可造成扁平胸及严重驼背。

总之,关节病变表现,首先侵犯骶骼关节及肌腱韧带,病变上行累及椎体、椎间关节及颈椎,早期病变关节周围有不同程度疼痛,伴有肌肉痉挛和僵硬感,晨僵明显,固定某一位置久后病重,昼轻夜重;后期由于炎症已基本消失,所以关节无疼痛,而以脊柱固定和强直为主要表现,颈椎固定性前倾,脊柱后凸,胸廓常固定在呼气状态,腰椎生理弯曲丧失,髋关节和膝关节严重屈曲挛缩,站立时双目凝视地面,身体重心前移,个别病人可严重致残,长期卧床,生活不能自理。

(二)关节外表现许多关节外表现,可以是原发性的,但多数为继发性的。也有病人发生在脊柱炎之前数月到数年,也有的与其他疾病相互重叠,如主动脉炎可发生本病,强直性脊柱炎可以与赖特综合征重叠。

1.心脏病变:曾有报道脊柱炎后数年出现程度不同的主动脉关闭不全、心脏扩大及传导阻滞或伴有阿-斯综合征发作。强直性脊柱炎除可并发主动脉炎之外,还可合并心包炎、心肌炎及结节性多动脉炎。

2.肺部病变:有些病人在出现关节症状后几年,而出现咳嗽、咯痰、呼吸困难和咯血等症状。肺部摄片可见两肺上野有点片状致密浸润阴影,部分病人有纤维化,还有一部分病人可出现空洞,并有曲霉菌寄生。

3.虹膜炎:约有30%~40%的病人可有反复发作性的虹膜炎,而且病程越长越易发生。虹膜炎为非肉芽肿性前葡萄膜炎,一般为单侧性。眼部病变与脊柱炎的严重度及病情活动性有关,多见于有周围关节炎者或以前有尿路感染病史者,若不经治疗,可引起青光眼或失明。个别病人眼部症状可发生在关节症状出现之前。

4.泌尿系统病变:肾脏可发生淀粉样变性,可出现蛋白尿。

5.神经系统病变:强直性脊柱炎可以造成许多神经并发症。如自发性环枢关节脱位,表现为颈部严重疼痛,放射到题部枕部或眶后部,还可因外伤所致的椎体塌陷、椎体骨折压迫脊髓而造成截瘫。由于脊椎病变使马尾多数神经根受压迫,因而可发生神经根性疼痛,骶神经分布区感觉丧失,尿失禁.阳痿,会阴部麻木及跟腱反射减弱等。强直性脊柱炎可与牛皮癣性关节炎、赖特综合征、溃疡性结肠炎、克隆病和惠普尔(Wippl)克病重叠,其脊柱改变与强直性脊柱炎改变相同,只是增添了重叠疾病的临床表现。

二、实验室检查

血常规检查,部分病人可有正细胞低色素性贫血和白细胞增高,淋巴细胞比例稍增加:多数病人在早期或活动期血沉增速,后期则血沉正常;尿常规检查,可出现蛋白尿;生化学检查,多数病人CPK升高,亦可有a-球蛋白、Y-球蛋白升高,血清白蛋白减少;免疫学检查,少数病人可有lgG、1gA和lgM升高,总补体升高;95%的病人HL.A-B;阳性。
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考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
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合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

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