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【肾内科学】副高考前押题密卷

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肾内科学高级职称卫生技术考试知识点
原发性肾病综合征

肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是肾小球疾病的一种常见临床类型,以大量蛋白尿(≥3.5g/d)、低白蛋白血症(<

30g/L)、水肿、高脂血症以及蛋白尿引起的其他代谢异常为特征。按病因可分为原发性、继发性和遗传性,诊断原发性肾病综合征必须先排除继发性肾病综合征。原发性肾病综合征可有不同病理类型,其治疗效果和临床预后均显著不同。因此,成年人肾病综合征建议先行肾组织活体检查,明确病因和病理类型,以便指导临床治疗。

【诊断与鉴别诊断】

(一)诊新与鉴别诊新依据

1.大部分患者起病隐匿,部分患者可有诱因,如感染、劳累、受凉等。肾病综合征的主要临床表现为大量蛋白尿(≥

3.5g/d)、低白蛋白血症(<30g/L)、水肿和高脂血症,即所谓

“三高一低”,其中大量蛋白尿和低蛋白血症为必备的临床表现。患者可有轻、中度甚至重度水肿,也有少数患者无明显水肿。有的患者可无明显的高脂血症,可有泡沫尿及尿量减少。

2.体格检查。肾病综合征的主要体征是水肿,凹陷性,以双下肢水肿最常见,严重者可全身水肿,甚至出现胸腔积液和腹水。

3.相关检查。尿常规、24h尿蛋白定量,血液生化检查,双肾超声波检查等。

(二)检查项日及意义

1.尿常规尿蛋白常为或册,或半定量显示为>3.0g/

dl。可伴不同程度的血尿,红细胞数在十~卅不等。可伴有透明管型和颗粒管型。

2.血液生化检查低白蛋白血症(<30g/L)。总胆固醇(CH)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-CH)升高,三酰甘油(TG)和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-CH)浓度可升高。

3.24h尿蛋白定量尿蛋白排出量常≥3.5g/d[或3.5g/

1.73(m2·d)],儿童尿蛋白排出量≥50mg/(kg·d)为肾病综合征诊断的必备条件。

4.尿红细胞形态检查多为畸形红细胞,即肾小球性血尿。

5.肾功能检查血肌酐、尿素氮测定,并可计算肾小球滤过率(GFR),以了解肾功能情况。

6.免疫学检查血清抗核抗体(ANA),抗双链DNA抗体(ds-DNA),免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)检测,血清M蛋白检测;补体C3和C4检测,肝炎病毒血清标志物检测;肿瘤标志物检测,尿本-周蛋白检测等,有助于排除继发性肾病综合征。

7.影像学检查一般可行B型超声波检查,了解双肾大小、形态、肾实质回声等。

8.肾穿刺活检对明确肾病综合征的病因,了解原发性肾病综合征的病理类型,指导治疗方案的选择均有重要意义。

(三)诊新思路和原则

1.原发性肾病综合征诊断思路与步骤

(1)确立肾病综合征的诊断。

(2)明确病因,排除继发性和遗传性肾病综合征。

(3)了解患者肾功能状态。

(4)明确病理类型。

(5)判断有无并发症。

2.确立肾病综合征的诊断肾病综合征诊断标准是:①

大量蛋白尿[≥3.5g/24h或≥3.5g/(1.73m2·24h)];②低白蛋白血症(≤30g/L);③水肿;④高脂血症,其中前两条为诊断必备条件。

3.排除继发性肾病综合征需进行鉴别诊断的继发性肾病综合征主要有以下几种。

(1)过敏紫搬性肾炎:青少年多见,典型的皮肤紫癜为双下肢对称性出血性,压之不退色,可伴有关节痛,消化道症状如恶心、呕吐、血便等。肾损害多发生在典型紫癜1~4周后。

(2)系统性红斑狼疮性肾炎:生育年龄女性多见,有多系统多器官损害表现,体内存在多种自身抗体。目前多按美国风湿病学会SLE诊断标准,11项符合4项即可诊断SLE,如同时有肾损害则可诊断为狼疮性肾炎。

(3)糖尿病肾病:中老年人多见,尤其是糖尿病病史有10年以上者,眼底检查常有特征性的糖尿病视网膜病变。患者早期表现为尿微量白蛋白排出增加,逐渐发展为大量蛋白尿。

(4)淀粉样变肾损害:多见于50岁以上的男性患者,除肾脏受累外,尚可因淀粉样物质在其他脏器沉积而出现相应的临床表现,肾活检是诊断肾淀粉样变的主要依据。

(5)多发性骨髓瘤肾损害:多见于中老年男性,可有骨痛,血清有大量的M蛋白或尿本周蛋白阳性,骨髓检查显示异常

浆细胞增生>10%,骨X线检查可有溶骨性改变或广泛的骨质疏松。

(6)肝炎病毒相关性肾炎:见于病毒性肝炎患者或病毒携带者,患者可有大量蛋白尿,确诊有赖于肾活检(肾活检组织中有肝炎标志物沉积)。

4.患者肾功能状态明确肾病综合征诊断后,应同时进行肾功能的判断。

目前,K/DOQI建议根据肾功能情况做下面分期。

第1期:有肾损害,GFR>90ml(min·1.73m2)。

第2期:肾损害伴GFR轻度下降,GFR60~89ml/(min·

1.73m2)。

第3期:中度GFR下降,GFR30~59ml/(min·1.73m2)。第4期:重度GFR下降,GFR15~29ml/(min·1.73m2)。

第5期:肾衰竭GFR<15ml/(min·1.73m2)或透析。

5.明确病理类型主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及膜增生性肾炎。

6.并发症

(1)感染:肾病综合征患者感染起病多隐匿,临床表现不典型,除呼吸道感染外,还需注意皮肤软组织感染、泌尿系感染、肠道感染、浆膜腔感染等。除细菌感染外,应用激素和免疫抑制治疗的患者尚需注意结核菌、病毒、原虫感染等。

(2)急性肾衰竭:肾病综合征患者可出现急性肾衰竭,尤其是微小病变肾病,可能与血容量不足、利尿、肾间质水肿、蛋白管型阻塞肾小管、肾小管缺血性损害、非甾体类抗炎药和肾素-

血管紧张素抑制药(RASi)等使用有关。

(3)血栓及栓塞:肾病综合征患者动脉和静脉血栓及栓塞发病率常见,尤其是深静脉和肾静脉血栓形成(RVT)。

(4)蛋白质营养不良:大量蛋白尿、激素的应用以及继发于胃肠道水肿的食欲下降、呕吐等常导致患者出现蛋白质营养不良,表现为肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、伤口愈合延缓等。

肾内科学高级职称卫生技术考试知识点
【治疗方案及选择】

(一)一般治疗

注意休息,避免感染。

(二)利尿消肿1.限水限钠。

2.轻度水肿者限水限钠效果欠佳时,可用口服利尿药治疗。

3.明显水肿患者可用样利尿药。

4.血浆白蛋白或血浆。可用于:①严重低蛋白血症,单用利尿药效果不佳者;②血容量不足,出现低血压症状者;③应激状态,如手术后等。

5.渗透性利尿药。如低分子右旋糖酐,可一过性提高血浆胶体渗透压,加用利尿药可增强利尿效果。但长期使用易致肾小管上皮细胞损伤,宜慎用。

(三)血管紧张素转化酶抑制药和(或)血营紧张素Ⅱ

要体拮抗药应用

肾病综合征患者,伴或不伴血压增高,均可应用血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)和(或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

(ARB),以减少肾小球高滤过状态,减少蛋白尿,延缓肾功能恶化。

(四)激素和细胞毒药物的应用

1.糖皮质激素应用原则和方案如下。

(1)起始足量:常用为泼尼松1mg/(kg·d)(最大量不宜超过60mg/d),晨顿服。连用8周,局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)患者可用至12~16周。

(2)缓慢减量:上述治疗后每2~3周减5mg,当减至用量为0.5mg/(kg·d)时,可考虑维持4~8周,再缓慢减量。

(3)维持治疗:以最小有效剂量[通常为0.2mg/(kg·d)]

作为维持量,再服用6~12个月。肝功能损害患者,宜用等效剂量泼尼松龙或甲泼尼龙治疗。

2.细胞毒药物或免疫抑制药激素无效,或激素依赖,或经常复发的肾病综合征患者,加用细胞毒药物或免疫抑制药治疗,常用的药物如下。

(1)环磷酰胺(CTX):最常用。常用方法为:CTX0.2g加人生理盐水20ml,隔日静脉注射;或口服CTX0.1g/d,分1~

2次口服。总剂量为6~8g。

注意事项:①每1~2周监测肝功能和血常规,尤其是用药初期;②用药当天多喝水,尽量在上午用药,可减少出血性膀胱炎的发生。

(2)环孢素(CsA):用法为3~5mg/(kg·d),每12小时1次,服药期间监测血药浓度并维持其血药浓度谷值为100~

200ng/ml,服药6个月后缓慢减量,可每月减量25%,维持至2mg/(kg·d),疗程为6个月至1年。

用药期间需密切监测肝、肾功能。若Scr 较基础值升高30%,则应考虑减量[每次调整0.5~1mg/(kg·d)]。用药超过3个月无效者,需停药。

(3)霉酚酸酯(MMF):用法为MMF1.5~2.0g/d,分2次口服,用3~6个月后开始缓慢减量。维持剂量为0.5~0.75g/

d,维持时间为6个月至1年。

用药过程中应密切监测MMF不良反应。用药开始时应每2周监测血常规、肝功能。

(4)他克莫司(FK506):用法为0.05~0.1mg/(kg·d),分2次口服,服药期间监测血药浓度,并维持其血药浓度谷值为5~10ng/ml。用6个月后开始缓慢减量,维持期血药浓度谷值为3~5ng/ml。总疗程为12~18个月。

(五)并发症处理

1.血栓及栓塞有血栓及栓塞高危的肾病综合征患者应给予抗凝治疗,特别是血浆白蛋白低于20g/L及膜性肾病患者,可口服抗血小板药物和其他抗凝药物。已出现血栓的患者,应采取积极的溶栓和抗凝治疗,可选用普通肝素或低分子肝素,同时加用尿激酶或其他溶栓药物。

2.脂质代谢素乱应减少进食富含饱和脂肪酸和胆固醇(如动物油脂)的饮食,可根据患者情况同时使用调脂药,如HMGCoA还原酶抑制药。

3.感染在激素治疗同时无需应用抗生素预防感染,一旦发生感染,应及时应用有效的抗生素积极治疗,必要时停用免疫抑制药,激素减量。

4.急性肾衰竭尤其要重视有效血容量不足所致肾前性急性肾衰竭,具体处理见急性肾衰竭章节。

(六)根据病理真型选择治疗方案

1.微小病变型肾病成年人微小病变型肾病综合征约70%对糖皮质激素敏感,但本型复发率较高。对复发的患者,应尽量找寻并祛除导致肾病综合征复发的原因,尤其是潜在的感染病灶,如慢性咽喉炎、牙周炎、鼻窦炎等,可再次应用激素,在减量至0.5mg/(kg·d)时,维持治疗3~6个月再缓慢减量。

对难治性的微小病变型肾病综合征,可首先选择激素+CTX;也可选用激素+CsA/MMF/FK506。

2.膜性肾病(MN)对膜性肾病的治疗目前有较大的争议,一般认为:

(1)单用激素无效,必须同时加用细胞毒药物/免疫抑制药

(2)易发生血栓或栓塞,需加强抗凝治疗。

(3)对于严重肾功能损害(血肌酐>354umol/L或肾活检示慢性化病变为主)的MN患者,限盐和控制血压在130/

80mmHg仍是首选的治疗,免疫抑制药治疗一般不推荐应用。

3.局灶节段性肾小球硬化(FSGS)激素起效较慢,足量激素应用需延至12~16周才开始缓慢减量。如激素足量应用12~16周仍无效或经常复发者,可选择激素+CsA治疗,或激素+CTX/FK506/MMF治疗。

4.膜增生性肾小球肾炎本型疗效差,对于成年患者,目前无激素和细胞毒药物治疗有效的证据,可口服阿司匹林(325mg/d)和(或)双嘧达莫(50~100mg,每日3次),同时加用ACEI和(或)ARB治疗。对肾功能正常者,可试用足量激素加细胞毒药物治疗3个月,有效者按正规激素疗程,无效者快速减量至停用。

对于难治性肾病综合征,最好根据其病理类型选择治疗方案,同时应找寻引起肾病综合征难治的其他原因,如感染、高凝状态、用药不正规、病人未遵守医嘱、严重低蛋白血症等,并加以处理。

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考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
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合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

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