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【消化内科】正高考前押题密卷

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【消化系统受累临床表现】

1.食管一半以上的病人由于食管运动障碍有胃灼热和吞咽困难。对于吞咽困难,有人认为是食管肌层及纵隔的结缔组织受累所致。

2.胃肠50%的病人有恶心、食欲缺乏或呕吐。1/5的病人有腹痛,占主诉的9%。5%~25%的病人有腹泻。D一木糖吸收不良、脂肪泻和蛋白丢失性肠病也有报道。SLE可出现腹腔积液,可能系腹膜炎或肠系膜血管炎、胰腺炎、肾病综合征、浆膜炎或心力衰竭所造成。病人服用皮质激素可发生自发的细菌性腹膜炎,在排除其他可能病因后,活动期SLE病人腹膜炎可诊断为狼疮性腹膜炎。气囊性肠炎可以是一个单独的症状或伴随有狼疮性血管炎或坏死性小肠、结肠炎。

约2%的SLE患者发生胃肠道血管炎。通常表现为溃疡出血、穿孔和梗阻。胰腺炎、胃炎、出血性回、结肠炎(与炎性肠病相似)和肠套叠也有报道。最典型的病理改变在肠壁小血管,而很少累及中等大小的系膜血管,尽管内脏动脉造影偶尔可发现多动脉炎改变,但经常很难做出血管炎的诊断。有胃肠血管炎的SLE病人中,45%消化道造影不正常。但目前诊断仍主要依赖临床上的判断和非特异性检查的线索,偶尔要靠急腹症时的剖腹探查。单独用皮质激素治疗胃肠道血管炎的效果很不满意,死亡率很高,静注环磷酰胺有显著疗效。

3.肝肝病的表现少见,但亚临床的肝受累常见,50%的病人转氨酶升高,30%的病人肝大,小儿更多见。

最常见的组织学改变是肝脂肪变,可能同使用皮质激素有关。其他一些非特异性的改变有炎性细胞对门脉管的浸润、肉芽肿性肝炎、慢性活动性肝炎、急性肝炎、胆汁梗阻、甚至肝硬化。

4.牌20%的病人有轻到中度的脾大,儿童多见,与溶血性贫血不相关。向心性动脉周围纤维化造成15%的病人脾动脉葱皮样变,这被认为是局灶性动脉炎的晚期阶段。

5.胰腺单独合并胰腺炎并不常见,而常在急性期且有多系统受累时出现。5%~10%的病人有胰腺炎,急性胰腺炎少见。急性胰腺炎与狼疮的活动度相关。Reynold的研究表明,急性胰腺炎时的平均受累器官为6.2个。

【辅助检查】

主要体现在抗核抗体谱(ANAs)方面。免疫荧光抗核抗体(IFANA)是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95%,特异性相对较低为65%。除SLE之外,其他结缔组织病的血清中也常存在ANA,一些慢性感染也可出现低滴度的ANA.

ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中,抗双链DNA(ds-DNA)抗体对SLE的特异性95%,敏感性为70%,它与疾病活动性及预后有关;抗Sm抗体的特异性高达99%,但敏感性仅25%,该抗体的存在与疾病活动性无明显关系;抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关;抗单链DNA、抗组蛋白、抗ulRNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中,但其诊断特异性低,因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体(包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物);与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体;与血小板减少有关的抗血小板抗体;与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外,SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性,高y球蛋白血症和低补体血症。SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验,表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白(lgG、lgM、IgA等)和补体(Cac、C;q等)沉积,对SLE具有一定的特异性。LN的肾免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积,被称为“满堂亮”。

【诊断】

1.有多系统受累表现(具备上述2个以上系统的症状)和有自身免疫的证据,应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为:原因不明的反复发热,抗炎退热治疗往往无效;多发和反复发作的关节痛和关节炎,往往持续多年而不产生畸形;持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎;抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎;不能用其他原因解释的皮疹,网状发绀,雷诺现象;肾疾病或持续不明原因的蛋白尿;血小板减少性紫搬或溶血性贫血;不明原因的肝炎;反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。对这些可能为早期不典型SLE的表现,需要提高警惕,避免诊断和治疗的延误。

2.诊断标准:目前普遍采用美国风湿病学会(ACR)1997年推荐的SLE分类标准(表5-6)。该分类标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需强调指出的是,患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条,随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中,免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常,即使临床诊断不够条件,也应密切随访,以便尽早作出诊断和及时治疗。

【治疗】

1.一般治疗①患者宣教;②对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素,如注意控制高血压,防治各种感染。

2.药物治疗目前还没有根治的办法,但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗,以避免或延缓组织脏器的病理损害。

重型SLE的治疗主要分两个阶段,即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情,阻止或逆转内脏损害,力求疾病完全缓解(包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复),但应注意过分免疫抑制诱发的并发症,尤其是感染、性腺抑制等。目前,多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解,不可急于求成。

血管炎在消化系统的表现

血管炎是以血管炎症造成血管管腔的狭窄或闭塞,导致以供血组织缺血和坏死为特征的独立性疾病。原发的血管炎包括韦格纳肉芽肿和结节性多动脉炎等;继发于其他基础病如RA、SLE等的血管炎,称之为继发性血管炎。

【病因及发病机制】

血管受损害的机制:①免疫复合物和激活的补体在血管壁和受损害组织的沉积;②细胞介导的免疫反应;③抗管壁细胞的抗体反应;④抗体依赖的细胞毒性反应。【临床表现】

50%胃肠道受累是由于内脏动脉的损害。症状包括恶心、呕吐、腹泻、肠梗阻、腹痛、溃疡引起的出血、腹腔脏器的梗阻或穿孔。血管受累程度不同,临床表现不同。肠系膜上动脉及其分支的部分梗阻可表现为腹痛、脂肪泻,急性肠系膜上动脉梗阻可造成大段肠梗阻、肠穿孔,且病死率高。腹部受累的临床表现常因服用皮质激素部分或全部掩盖,以至直到发生急性肠穿孔,才发现有肠段缺血。

具体各类血管炎的消化系统受累情况如下。

(一)结节性多动脉炎

结节性多动脉炎是一种中、小动脉受累的坏死性血管炎,常有内脏血管受累。临床表现复杂、多样,可有发热、高血压、蛋白尿、关节痛和关节炎、外周神经的功能障碍等。

1.胃肠常有胃肠道受累。80%以上的病人肠系膜动脉有改变,其特征的改变是直径>1cm的血管瘤样扩张。40%左右的病人有腹部症状,大部病例有腹痛、厌食和消瘦。腹胀、呕血和黑粪也相当常见。肠道受累的程度取决于血管损害的部位和时期,较大的肠系膜动脉分支受累可引起大片肠坏死,而较小的末端动脉受累可导致继发性肠壁小片状坏疸。黏膜下动脉炎可产生黏膜溃疡。临床和X线表现偶可酷似伴有肠段狭窄的局限性肠炎。肠道缺血性损害造成消化道出血,5%有肠穿孔,

1.4%有肠梗阻。对有腹痛者,要考虑动脉血栓或肠系膜栓塞。另外,血管炎可最先表现为一种慢性消耗性综合征。可类似结核性肠炎或新生物,肠系膜动脉造影可确诊,环磷酰胺可能挽救病人的生命。

病理可见肠系膜中、小动脉及黏膜下层和肌层小动脉的动脉周围炎,其次为小静脉炎。损害呈节段性分布,管壁各层均可累及。

2.肝、胆肝受累在尸检材料中多见,而很少有临床表现。除外病毒性肝炎后,碱性磷酸酶和转氨酶升高反映本病的肝受累。肝活检有助于诊断。

Mowrey和Lundberg报告230例病人中,肝受累96例(占42%),胆囊受累36例(占16%)。在26例病人中有原发性肝疾病临床表现,基本病变为动脉周围炎。直接的胆囊血管受累造成非结石性胆囊炎。胰腺炎、阑尾炎和孤立的胆道狭窄也有报道。

(二)韦格纳肉芽肿

韦格纳肉芽肿是一种全身性灶性坏死性血管炎,以肺、鼻窦和肾受累为特征,较少影响胃肠道。

口腔常出现损害如黏膜溃疡,齿龈发炎和坏死。有炎性回结肠炎伴出血、胆囊炎和肠梗阻的报道。严重的血管炎造成的程度不同的肠缺血,也可有肝、脾大和末端回肠淋巴组织增生。

(三)变应性肉芽肿性脉管炎变应性肉芽肿性脉管炎是一组内脏动脉炎。

以哮喘、高嗜酸细胞血症、坏死性动脉炎和血管外肉芽肿为特点。

42%的病人有消化道症状,包括腹痛、血便和腹泻。嗜酸细胞浸润与嗜酸细胞性胃肠炎相似,还可有多发性胃、小肠和结肠溃疡。尽管腹腔血管造影可有阳性发现,但许多病例直到手术活检或死后尸检才能诊断。

(四)过敏性紫瘀综合征

过敏性紫聚综合征临床上以非血小板减少性皮肤损害、关节、肾受累和腹部绞痛为主。尽管常见于儿童,但可发生在任何年龄的成人。

腹部症状通常由血管炎造成,包括腹痛、恶心和呕吐。40%的病人有呕血、黑粪或便血。胃镜和结肠镜发现出血的病人中有侵蚀性十二指肠炎、小的口疮溃疡和结肠瘀斑,不常见的但严重的腹部并发症包括黏膜内血肿、肠套叠、肠梗阻、穿孔、阑尾炎和胆囊炎。

(五)Ehlers-Danlos综合征由于胶原合成的障碍,病人可以发生皮肤变脆、巨食管、小肠运动减弱、巨回肠憩室、细菌过度生长和巨结肠。肠系膜动脉破裂和肠道穿孔也有报道。

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考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
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合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

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