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【消化内科】副高考前押题密卷

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食管癌

【临床表现】

1.早期症状吞咽时胸骨后有烧灼感或针刺样轻微疼痛,尤以进粗糙过热或过刺激性食物时为显著。食物通过缓慢或有滞留感。上述症状时轻时重,持续时间长短不一;甚至可无症状。

2.中晚期症状进行性吞咽困难是最常见的主诉。狭窄的食管腔最初导致固体食物的吞咽困难,随着疾病的进展管腔进一步阻塞,导致液体食物吞咽困难。吞咽困难常常在管腔明显狭窄(超过50%)时才表现出来,并导致营养物质摄入的减少和体重下降。食管癌中晚期出现的症状可能与食管肿瘤的位置有关。疼痛可能与吞咽困难或肿瘤扩展到纵隔有关;梗阻部位以上的食物或肿瘤侵入气道可以引起反流、咳嗽和误吸;声嘶或声音改变可能由于喉返神经受侵和(或)反复的反流引起。有长期反流症状的病人,如最近出现进行性吞咽困难,同时反流的症状减轻,则很有可能在他们Bar-

rett食管的部位发生了腺癌。显性胃肠道出血如呕血或黑粪并不常见。贫血常常出现,且慢性的、亚临床的出血正是贫血的原因。大出血很罕见,且一且发生而内镜下治疗失败就需要外科急诊手术。

【诊断】

实验室检查:食管癌的病人没有特异的实验室改变。疾病的隐匿发展可能以贫血和低血清蛋白为特征。贫血可能是由于出血或营养不良,或继发与慢性疾病。血清蛋白的降低可以反映营养不良的程度。肝功能检查的异常可能提示肿瘤的肝脏转移。

对于食管癌的诊断来讲,胃镜检查结合活检病理诊断是食管癌诊断最好的方法,敏感性以及特异性均优于上消化道造影,诊断的准确率超过95%。但对于早期食管癌,需要与色素内镜、放大内镜、窄带内镜以及超声内镜相结合,提高诊断的准确率。

1.上消化道造影早期食管癌X线钡剂造影的征象有:①黏膜皱鞭增粗,纡曲及中断;②食管边缘毛刺状;③小充盈缺损与小鑫影;④局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。上消化道气钡双重造影对早期食管癌诊断的准确率最高只有70%,特异性很低。

中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损。如果造影表现为典型的“鸟嘴征”提示责门失弛缓的诊断,而患者吞咽困难病史较短、年龄超过55岁、食管狭窄段超过3.5cm而又缺乏近端扩张的表现应当考虑食管下段癌或责门癌的诊断。

在内镜检查前或者食管扩张治疗后怀疑食管穿孔时,应该考虑上消化道造影检查。如果食管近乎完全梗阻、食管狭窄扭曲内镜难以完成时应该考虑上消化道造影检查。另外,食管气管痿以及食管动力受损也是上消化道造影检查的指征。

2.内镜检查是发现和诊断食管癌的首选方法。可直接观察病灶的形态,并可在直视下做活组织病理检查,以确定诊断。内镜下食管黏膜染色法有助于提高早期食管癌的检出率。用甲苯胺蓝染色,食管黏膜不着色,但癌组织可染成蓝色。用Lugol碘液,正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色,癌变黏膜则不着色。

早期食管癌内镜下表现为轻度的异常,如局部发红、凹陷、隆起或溃疡改变,有时普通内镜甚至不能发现明确的异常,而是通过色素内镜偶然发现的。而中晚期食管癌内镜下诊断多无困难。在内镜诊断食管癌时,应该描述病变近端以及远端到门齿的距离;如果存在Barrett食管,应该描述其范围。

(1)色素内镜:由于食管早癌普通内镜不易发现,于是色素内镜应运而生,利用某些色素染料,使病变部位与正常部位的区别更为明显,达到早期发现病变的目的。在食管早癌的检查中,最常用的是卢戈碘液。卢戈碘液是一种以碘为基础的可吸收染剂,对非角化的鳞状上皮中的糖原有亲和力,而痛变和不典型增生的鳞状上皮细胞内糖原含量减少甚至消失,对碘溶液反应不着色或淡染色,故两者对比反差大,可指导活检的准确性,提高早期食管癌检出率。甲苯胺蓝染色有时也被采用,它是细胞核染色,由于癌细胞内DNA含量明显高于正常细胞核的含量,所以甲苯胺蓝染色后癌上皮与正常鳞状上皮的界线十分清楚。Dawsey研究显示(Dawsey,1998):卢戈碘液染色发现的中、重度不典型增生,分别有55%和22%常规内镜不能发现。

而王贵齐等研究发现:在食管癌高发区应用直接内镜下碘染进行普查,对早期食管癌及癌前病变有较高的检出率,其中早期食管癌的检出率可达到1.6%~4.59%。我们研究也发现,内镜下碘染可大大提高食管非典型增生和早期鳞癌的检出率。卢戈碘液喷洒方法为:首先活检孔道内用清水冲洗食管中下段,尽量去除黏膜表面的黏液及血液等可能影响染色的附着物,然后用喷洒管(环喷者最好)从齿状线开始,从食管下段向上进行卢戈碘液喷洒,卢戈碘液用量约为10ml,喷洒后等待2min,再用清水冲洗食管中下段,然后进行内镜观察,对浅染或不染区域可以再次进行卢戈碘液染色,浅染或不染区域用侧向活检钳取活检,活检标本福尔马林液浸泡后送病理检查。吸净黏液池内残存的碘液,对于活检部位出血者用凝血酶局部喷酒,或者采用其他止血方法止血后方可结束检查。

胸痛明显者给予硫代硫酸钠对症止痛治疗。

(2)超声内镜:超声内镜食管检查可以显示食管壁各层次的结构,可以帮助判断肿瘤的浸润深度和有无淋巴结肿大。早期食管癌的内镜超声表现为管壁增厚、层次紊乱、中断及分界消失的不规则低回声。Shen等检查44例可疑黏膜下损害病人,结果发现超声内镜有助于确定可疑黏膜内肿瘤的组织学特性。

(3)窄波成像技术:窄波成像技术是通过滤光片将红、绿、蓝光波长降低,结果蓝光占主导地位,可以提高黏膜血管与周围组织的对比。窄波成像技术与放大内镜相结合,通过观察乳头内毛细血管神的形态,可以提高肿瘤浸润深度的识别,与病理诊断相比,对黏膜内癌和黏膜下癌诊断正确率可达到85%。

(4)放大内镜:Kumagai等结合对手术标本的实体显微镜观察和对应的病理结果,对放大内镜下食道黏膜表面的微小血管形态进行分类研究,提出乳头内毛细血管环的形态变化对区分正常、异常黏膜以及判断癌肿的浸润深度具有重要意义。乳头内毛细血管环是由黏膜下引流静脉分出的树状血管发出的,正常为环形。多形的乳头内毛细血管环有助于食管癌的诊断。

近年来,激光共聚焦内镜、激光激发自体荧光色谱内镜等新技术开始出现并应用于临床,初步研究发现这些技术能够提高食管癌的诊断率,但由于检查需要特殊的设备,技术较为复杂,其具体效果也有待于进一步检验。

3.食管CT扫描检查可清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。如食管壁厚度>5cm,与周围器官分界模糊,表示有食管病变存在。CT有助于制定外科手术方式,放疗的靶区及放疗计划。但CT扫描难以发现早期食管癌。

【食管癌鉴别诊断】

1.食管结核较少见的临床表现有进食发喳史。X线所见病变部位缩窄发僵,有较大溃疡,周围的充盈缺损及黏膜破坏不如食管癌明显。胃镜检查可确定诊断。

2.胃食管反流病是指胃十二指肠内容物异常反流至食管而引起了慢性症状和(或)组织损伤。临床症状主要表现为反酸、胃灼热、吞咽疼痛或吞咽困难。内镜检查可以有黏膜炎症、糜烂或溃疡,有并发症时可以出现食管狭窄,但没有肿瘤证据。

3.贫门失弛缓症是一种原因不明的以下食管括约肌松弛障碍和食管体部无蠕动为主要特征的原发性食管动力紊乱性疾病。临床常见症状为吞咽困难、食物反流以及下段胸骨后不适或疼痛。

X线诊断最重要特征是:下食管括约肌(LES)不随吞咽出现松弛,而呈间歇性开放。远端食管光滑变细如鸟嘴状。狭窄部边缘是对称的、光滑的,食管壁柔软绝无僵硬感。吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯5~10mg可使责门弛缓,钡剂随即通过。

4.食管良性狭窄一般由腐蚀性或反流性食管炎所致,也可因长期留置胃管、食管手术或食管胃手术引起。X线可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬、狭窄与正常食管黏膜过渡边缘整齐、无钡影残缺征。内镜检查可确定诊断。

5.其他尚需与肺纵隔淋巴结转移、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结炎、食管裂孔疝、左心房明显增大、主动脉瘤外压等食管外压改变,以及食管平滑肌瘤,食管静脉曲张等疾病相鉴别。惹球症患者多为女性,间有咽部球样异物感,进食时消失,常有精神因素诱发,无器质性食管疾患。

【食管其他恶性肿瘤】

1.食管腺癌占食管恶性肿瘤的0.46%~

1.5%,85%的食管腺癌来自Barrett食管。主要症状如吞咽困难等与食管鳞癌相似,预后不良。

2.食管肉痛占食管恶性肿瘤的0.1%~0.5%,多发生于老年人,男性多于女性,好发于食管下段。其来源均始于间叶组织,来自纤维细胞的纤维肉瘤最多见,占肉瘤的半数;来自于平滑肌细胞的平滑肌肉瘤少见;来自横纹肌细胞的横纹肌肉瘤最罕见。肉瘤的瘤体多较大,带蒂呈息肉样圆形、卵圆形或结节状,平滑肌肉瘤质地较实,而横纹肌肉瘤和纤维肉瘤较软,表面可有假包膜。一般认为食管肉瘤发生转移晚,对放射线敏感,手术切除率高,目前趋向于综合治疗。

3.食管悉性黑色素痛原发性恶性黑色素瘤起源于食管内的黑色素母细胞。肿瘤绝大部分为有蒂的息肉状、结节状或分叶状,女性较多,多在50岁以上。病变一般局限于黏膜下层以上,少数病例肿瘤已侵犯肌层,肿瘤邻近上皮多有增生,基底细胞有黑色素母细胞或黑色素。临床症状主要是吞咽困难和胸骨后疼痛。X线检查可见较大的充盈缺损,肿瘤突入到食管腔内,可发生于食管各段,但多见于食管中段。内镜下肿瘤呈黑色、棕色或灰白色。组织学检查可见瘤细胞内含特殊染色证实的黑色素颗粒;肿瘤来自于相连的鳞状上皮。典型的显微镜下所见为黏膜与黏膜下层之间有不同程度活性的黑色素细胞。黑色素瘤对“钻和β射线的放射治疗有一定的敏感性,手术较易切除,但多数病例手术后1年内死亡,平均存活7.4个月,个别经术前放疗加手术综合治疗可存活3年多,总的预后不佳。【治疗】

食管癌的治疗有手术、放疗、化疗、内镜下治疗和综合治疗。使用哪种方法应根据病史、病变部位、肿瘤扩展的范围以及病人的全身情况来决定。

而本病的根治关键在于对食管癌的早期诊断。

1.手术治疗我国食管外科手术切除率已达80%~90%,早期切除常可达到根治效果。

2.放射治疗鳞癌和未分化癌对放疗有效,而腺癌相对不敏感。放疗主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌的放疗效果不亚于手术,故放疗作为首选。手术前放疗可使肿瘤体积缩小,提高切除率和存活率。手术中未能完全清除的病灶或病灶附近有残余未清除的淋巴结行术后放疗有益。

3.化疗食管癌的化疗敏感性较低,主要是因为食管增殖细胞较少,生长比例小的原因。单独应用化疗效果很差。联合化疗比单药疗效有所提高,但总的化疗现状是不令人满意的。

4.综合治疗通常是放疗加化疗,两者可以同时进行或序贯应用,能提高食管癌的局部控制率,减少远处转移,延长生存期。化疗可加强放疗的作用,但严重不良反应发生率较高。

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卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
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(2020高级卫生职称各省报名时间)
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考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
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