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小儿内科学高级职称卫生技术考试知识点
患儿,男,生后第2天,于2008年6月2日入院

、接诊时家长主诉

生后气促、青紫1天。

二、病史询问

对于出生不久出现的气促、青紫,应考虑呼吸系统疾病、心血管疾病、消化道疾病

先天发育畸形等。以前两类疾病多见,需进一步询问病史。

(-)进一步询问内容及目的

1.孕检情况包括母亲及胎儿情况。是否规律、正规进行孕检,母亲有无孕期发热、感染病史,血压及超声等检查有无异常。主要是鉴别有无宫内感染,有无宫内缺氧,有无

胎盘、脐带或胎儿发育异常。

2.出生情况足月还是早产或过期产;自然分娩还是剖宫产(为何行剖宫产);分娩过程是否顺利,有无难产、滞产、助产(产钳、胎头吸引等);羊水情况,过多或过少,有无臭味,是否存在胎粪污染或血性羊水;脐带情况,有无畸形、打结、绕颈等;胎盘情况,

有无钙化、出血、畸形;有无宫内窘迫和生后窒息, Apgar评分情况。主要是鉴别婴儿有无

围生期窒息、缺血缺氧及缺氧程度。

3.出生时复苏抢救经过复苏是否规范有效,与本病的发生和严重程度密切相关

4.产后母亲情况母亲有无发热,用于鉴别母亲有无分娩时感染。

5.产后新生儿情况有无发热,鉴别感染。有无呛奶及吐奶,鉴别消化道疾病如胃食

管反流、气管食管瘘、膈疝等

(二)询问结果(病史)

患儿于1天前(足月自然娩出后1小时)出现气促,进行性加重,并出现面色青紫,吃奶差,

呛奶。出生时,有胎心减慢90~100次/分,羊水量中等,黄绿色,脐带绕颈一周,胎盘未

见异常,生后 Apgar评分1分钟4分,立即予以清理呼吸道、吸氧等处理,患儿症状无明显缓解。母亲产前、产后无发热,血压不高。

询问结果(病史)分析:详细的病史有助于医生做出快速、准确的诊断分析和处置。

患儿有无宫内、产时窒息,羊水有无污染等帮助医生判断患儿有无胎粪吸入的可能性。

本患儿有宫内和产时窒息及明显的胎粪污染羊水,脐带绕颈,考虑有胎粪吸入。母亲或小儿有无发热有助于判断有无宫内或产时感染,与新生儿感染性疾病鉴别。本患儿及母亲无发热,不支持感染性疾病。了解产前胎儿情况,生产过程是否顺利及产后新生儿情况可帮助医生判断有无先天畸形,患儿生后未开始喂养即出现青紫,不支持气

管食管瘘等先天消化道畸形。

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三、体格检查

(一)初步体格检查内容及目的

生命体征是否稳定,呼吸困难程度,青紫范围;发育情况及外观,了解有无宫内发育

迟缓及明显的发育畸形;耳、鼻、毛发、皮肤及甲沟有无粪染迹象,了解有无宫内缺氧、

羊水污染;呼吸系统体征(呼吸频率、节律,有无呼吸困难,双肺呼吸音是否对称),了解

病变严重程度;心脏听诊心音是否有力,有无心脏杂音,协助了解有无先天性心脏病可能;

有无腹胀等,了解有无腹部外科情况;四肢肌张力情况,了解疾病严重程度,有无中枢神

经系统病变。

(二)体格检查结果

体温36.8℃,呼吸60次/分,脉搏170次/分,血压85/50mmHg,体重3kg;精神反应差,前囟略饱满,头颅外观无畸形,呼吸急促,面色、口唇、全身青紫,指(趾)甲床和脐带可

见黄染;口腔黏膜光滑,腭弓完整,双外耳道少许粪样物质;气管居中,可见鼻翼扇动,

凹征阳性,双侧胸廓对称,叩诊清音,双肺呼吸音对称,呼吸音粗,可闻及中小水泡音;心音有力,律齐,胸骨左缘2~4肋间可闻及2/6级收缩期柔和吹风样杂音;腹软,肝脏右肋下

2cm,边锐,质软,腹部未触及包块,四肢肌张力不高。

四、门诊及外院检查结果

1.外院胸部X线正位片双肺纹理增粗,可见粗颗粒影,心影不大。

2.心脏彩超房间隔见3.3mm回声脱失,考虑卵圆孔未闭,可见动脉导管,余未见异常。

体格及目前检查结果分析:体格检查见呼吸急促、青紫、心率快等提示患儿呼吸宭迫,

并可见指(趾)甲床、脐带黄染,双外耳道有粪样物质,双肺闻及中小水泡音,结合

胸片结果考虑胎粪吸入综合征。患儿精神反应差,前囟饱满,不能除外窒息缺氧造成

缺血缺氧性脑病、颅内出血可能。心脏彩超未见明显心脏结构异常,但存在动脉导管和卵圆孔未闭,应注意有无分流和分流方向,是否存在持续肺动脉高压。

五、初步诊断

青紫原因待查:@胎粪吸入综合征( meconium aspiration syndrom,MAS)。②新生儿

呼吸窘迫综合征?

六、初步治疗(入院治疗

1.清理呼吸道,保持气道通畅。

2.氧疗改善缺氧状况,若鼻导管吸氧后,青紫仍不缓解,可应用经鼻持续气道正压

通气( NCPAP)给氧,如仍不能改善氧合,则应气管插管机械通气治疗。

3.监测生命体征和血气分析,纠正代谢性酸中毒,并可根据血气结果调整呼吸支持参

数和方式

4.应用抗生素防治感染。

5.对症治疗镇静,保护心肌等。

儿科疾病

临床诊疗思维)

七、进一步实验室检查

(-)进一步检查内容与目的

1.血常规、CRP进一步明确有无感染。

2.血气分析了解缺氧是否改善,有无呼吸性和(或)代谢性酸中毒,呼吸机条件是

否合适

3.胸片了解肺内病变进展情况。

4.心脏彩超帮助了解心脏结构及功能,除外有无先天性心脏病及有无持续肺动脉高

压,因后者是胎粪吸入综合征常见的并发症。

5.呼吸道分泌物培养了解有无呼吸道感染,如产时感染等,

(二)检查结果

1.血常规WBC185×10°L,N0.455,L0.513,RBC60×102几L、Hb、PLT正常

CRP 10mg/L

2.血气分析pH7.23,PaCO258mmHg,PaO249mmHg,HCO

mmol/L

3.胸片肺部有粗颗粒影或片状、团块状阴影,有节段肺不张及透亮区,心影不大(I

图41胸片

肺部有粗颗粒影或片状、团块状阴影,有节段肺不张及透

亮区,心影不大

4.心脏彩超心脏各房室内径正常,房间隔见3.lcm×3.lcm回声脱失,考虑卵圆孔未闭,可见动脉导管开放,怀疑有轻度肺动脉高压。

5.呼吸道分泌物培养无菌生长。

八、入院后情况

患儿体温正常,青紫明显,鼻导管吸氧、 NCPAP吸氧均不能改善患儿缺氧,予以气管

插管机械通气,患儿经皮氧饱和度仅能维持70%。

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实验室检查结果分析:血气提示有CO2潴留,低氧血症,提示通气及换气功能不良;

胸片示肺部有粗颗粒影或片状、团块状阴影或有节段肺不张及透亮区,提示有较多胎

粪吸入,并有完全和不完全气道阻塞;心脏彩超怀疑肺动脉高压,需进一步观察,并

做相关检查。

根据检查结果,进一步明确或除外的疾病:①根据胸片观察结果考虑新生儿胎粪吸入综合征诊断成立;②呼吸道分泌物培养示无菌生长,不支持新生儿感染性肺炎;③胸片初步可除外先天性肺发育异常;④心脏彩超可除外心脏结构异常,但不除外持续肺

动脉高压。

九、下一步检查内容与目的

1.监测导管前(右上肢)后(下肢)经皮血氧饱和度,若差值>10%,或导管前(右桡动脉)

后(股动脉)氧分压差>15~20mmHg,表明有持续肺动脉高压存在。检查结果为导管前

后氧分压差值18mmHg。

2.心脏彩超示肺动脉高压,导管水平可见右向左分流。必要时复查以了解有无异常

分流

3.复查胸片肺部有粗颗粒和片状阴影,心影不大(图42)。

图42复查胸片

肺部有粗颗粒影和片状阴影,心影不大

十、入院后诊断

胎粪吸入综合征:(MAS)合并新生儿持续肺动脉高压( persistent pulmonary hypertension

of the newborn,PPHN)。

儿内科疾病 临床诊疗思维

十一、进一步检查内容及目的

肺部增强CT加重建明确有无先天性肺发育异常,是否存在气管、血管畸形等。检査

结果为双肺见充气不均匀,部分不张,部分过度充气,未见明显气管、血管畸形。

十二、进一步治疗及预后

患儿入院后经过凊理呼吸道,机械通气,应用硫酸镁降低肺动脉压及对症治疗,病情

逐渐好转,12天停呼吸机,18天病愈出院。

十三、有关胎粪吸入综合征

胎粪吸入综合征(MAS)多见于足月儿,有宫内窘迫、生后窒息史,羊水被胎粪污染。

多于生后不久即出现呼吸困难,青紫。是导致早期新生儿急性呼吸衰竭的常见原因之一。

部分患儿査体可见皮肤、甲床、外耳道被胎粪染黄;胸廓较膨隆,肺呼吸音粗,有或无啰音;胸片表现两肺野粗颗粒或大小不等的片状阴影,病变常不均匀,若胎粪颗粒完全阻塞气道,则表现为节段性肺不张,若气道不完全梗阻,则表现限局性肺气肿。

MAS的肺部常见并发症为气胸和纵隔气肿。一旦发生患儿呼吸困难和青紫可加重,应通过肺部叩诊或复査胸片诊断,及时行胸腔闭式引流。

持续肺动脉高压(PPHN)是胎粪吸入综合征常见并发症,重症MAS患儿中约1/3可并

发PPHN,临床表现严重持续青紫,吸氧难以缓解,造成多器官系统由于缺氧和酸中毒引起的功能障碍,重者死亡。监测导管前后动脉PaO2差或经皮氧饱和度可协助诊断。心脏听诊

无明显杂音,若在动脉导管处有右向左分流,则可表现差异性青紫,但若是心脏水平(即

卵圆孔)的右向左分流,则差异性青紫可不明显。应通过心脏彩超检査确诊并了解分流量

大小及肺动脉高压程度。

急性呼吸窘迫缤合征(ARDS)也是MAS常见并发症之一,在MAS病程的数小时或

1~2天后,患儿病情进行性加重,需提高呼吸机压力和吸入氧浓度,胸片肺部病变明显加重,甚至变为“白肺”,提示发生了ARDS。这是由于胎粪可直接引起急性肺损伤和抑制肺表面活性物质活性,导致肺间质和肺泡腔渗出性水肿、血浆蛋白渗出、炎性细胞浸润等,引起

肺泡萎陷、肺不张或肺实变。发生ARDS后,常规机械通气不能维持通气和换气功能,可

改为高频通气(HFV),更加利于氧合及减少气压伤。

针对本病治疗应遵循以下原则:

1.清理呼吸道在分娩时,若发现羊水已被胎粪污染,应在胎儿娩出尚未建立自主呼

吸前,尽可能将气道内的羊水、胎粪吸净,可行气管插管直接吸引。但注意动作要迅速,尽量缩短患儿缺氧时间。复苏后重症者还可以儆气管插管冲洗胎粪,每次注入无菌生理盐

水Iml,翻身拍背,反复冲洗吸引,直至吸净。

2.氧疗和呼吸支持轻症患儿可给予普通吸氧(鼻导管或头罩)或持续气道正压(CPAP)

辅助呼吸;重者常需机械通气治疗,方式为IPV+PEEP,工作参数可根据病情确定。还可采用高频通气(HFV)治疗。HFV利于氧的弥散,减少气压伤的危险性,同时不断的振荡

可使肺内的胎粪松动更易于吸出。

3.综合治疗和监护监护体温、心率、呼吸、血压、血气、水电解质和代谢平衡。因患儿有缺氧史,因此应重点观察中枢神经系统、心血管系统、消化系统、肾脏等器官系统

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有无并发症发生。维持内环境稳定,维持血压和各脏器的灌注,维持营养及水电解质平衡。合理使用抗生素,积极监测感染,查找病原菌,以及时选用或更换敏感药物。肺表面活性

物质(PS)应用:目前有研究表明MAS时,补充PS取得一定的治疗效果,最好在生后6小时内给予,每次150mgkg,每6小时一次,约3~4次。能缩短病程,减少并发症和缩短用

呼吸机时间。

4.降低肺动脉压针对肺动脉高压,可在以上治疗基础上,应用药物降低肺动脉压,如硫酸镁、前列腺素E;还可应用一氧化氮(No)吸入治疗,使肺动脉髙压得到缓解。

点评:胎粪吸入综合征(MAS)常见于足月儿或过期产儿,由于胎儿发生宫内窘迫或

产时窒息,排出胎粪,污染羊水,又吸入后导致的。可根据宫内缺氧、羊水污染、症

状、口鼻吸岀胎粪样物质、体征及胸片诊断。MAS的肺部常见并发症为气胸和纵隔气肿、

持续肺动脉高压(PPHN)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

MAS是可以预防的,出生时及时、正确地清理呼吸道尤其重要,必要时可行气管插管

直接吸引气管,尽量将气道清理干净,可使MAS的发病率明显降低

小儿内科学

小儿内科学高级职称卫生技术考试知识点
营养障碍性疾病

l病1行性肥胖1年伴头、头癲、胸1个月

患儿,男,14岁,于2007年6月15日入院。

一、接诊时家长主诉

进行性肥胖1年伴头晕、头痛、胸闷1个月。

二、病史询问

对于一个肥胖儿童首先要考虑是单纯性肥胖还是病理性肥胖。单纯性肥胖是由于能量摄入长期超过人体的消耗,使体内脂肪过度积聚,体重超过了一定范围的一种慢性营养障碍性疾病。病理性肥胖是继发于其他疾病的肥胖,常见于其他内分泌、遗传代谢疾病,如皮质醇增多症、原发性甲状腺功能减退症及伴有肥胖的遗传综合征等。患儿头晕、头痛需注意有无儿童高血压。高血压也要考虑是原发性还是继发性的。原发性高血压病因未明,

与遗传、肥胖、膳食、情绪等因素有关。家族成员中常有患肥胖、高血压、冠心病、脑卒中糖尿病、肾脏疾病等。继发性高血压病因多为肾脏疾病、血管病变、内分泌疾病、颅脑病变中毒及药物等。

)进一步询问内容及目的

1.病程长短病理性的肥胖一般较快发生,单纯性病史长,起病缓慢。

2.家族史父母双方是否肥胖。因肥胖有家族发病倾向,有研究指出父母双方肥胖者,

子女发生肥胖的儿率大约有70%~80%;父或母单方肥胖者,子女发生肥胖的几率大约有40%~50%。故需询问有无高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、肾脏疾病等疾病家族史。

3.饮食习惯家庭饮食是否以高脂饮食、肉食为主,有无食量大、喜食肉类、甜食

饮料和油炸食品。摄入过多高糖、高热量食物,或进食过快等都是导致肥胖的原因。

4.生活方式是否不爱运动,长时间学习、看电视和玩电脑游戏。体力活动少,久坐

不活动的不健康的生活方式是肥胖发生的另一重要因素。

5.有无生长减慢、智力低下、长期服用皮质激素史。以鉴别继发于其他疾病的病理性

肥胖。

6.需注意询问有无多汗、面色潮红、心悸、头晕、头痛、视物模糊、嗜睡、惊厥、意识障碍

水肿、血尿,以协助诊断有无高血压及其病因。

7.有无多饮多尿伴体重减轻、有无呼吸困难、睡眠打鼾、夜间不能平卧入睡等,以协

助诊断有无糖尿病、肥胖肺换气不良综合征等肥胖并发症。

儿间科疾病 临床诊疗思维

(二)询问结果(病史)

现病史:患儿于一年前出现食量增加,喜食肉食、油腻、油炸、甜食,每餐约食8

两米饭,每日三餐,无额外零食,活动量小,随即出现体重增加(未监测体重),家长

未重视,未曾就诊。于入院前一个月出现头晕、头痛,胸闷、乏力,视物模糊,无恶心,呕吐,无心慌、心悸,无多汘、嗜睡、惊厥、意识障碍,在我院门诊就诊,考虑“高血

压原因待查,肥胖症”,予呋塞米60mg,静推,卡托普利25mg,每8小时1次口服,血压波动在(133~160)/(80~90)mmHg之间,头晕、头痛、胸闷等症状有缓解。为求

进一步诊治,今门诊以“肥胖、高血压原因待查”收入病房。自发病以来,患儿精神、食欲可,

睡眠时偶有打鼾,无多饮、多尿,无水肿、血尿,二便正常。

家族史:父亲肥胖,有2型糖尿病史3年。母亲体健。无高血压、冠心病、脑卒中、肾

脏疾病等疾病家族史。

既往史体健。无肾脏、心血管、内分泌及颅脑疾病史,无长期服用皮质激素史,无铅、

汞等毒物接触史。

询问结果(病史)分析:①患儿有摄入过多高糖、高热量食物不良饮食史,运动量小,且有父亲肥胖家族史,均支持单纯性肥胖。②患儿有肥胖且有2型糖尿病家族史,故需注意有无合并2型糖尿病,但患儿无多饮、多尿、近期休重减轻等,不支持。③患儿既往无长期服用皮质激素史。药物引起皮质醇增多症可除外。④患儿既往体健。无

肾脏、心血管、内分泌及颅脑疾病史,无铅、汞等毒物接触史。无水肿、血尿,无心悸,无嗜睡、惊厥、意识障碍。故不攴持肾脏疾病、心血管病变、内分泌疾病、颅脑病变中毒及药物等继发性高血压。

、体格检查

)初步体格检查内容及目的

测定身高、体重以计算体脂指数,当体脂指数≥同年龄、同性别的儿童体脂指数95百分位线为肥胖;测定腰围、臀围,计算腰围臀围比值,比值增大为中心性肥胖。注意有无皮下脂肪增多,分布是否均匀,有无满月脸、水牛背、有无多血质面容和特殊面容,有无皮肤白纹和紫纹,以鉴别皮质醇增多症等病理性肥胖,注意颈部、腋下、肘后及鼠蹊部有无棕褐色色素沉着,皮肤增厚,毛囊角化过度,绒毛样疣状增生的黑棘皮病。黑棘皮病与胰岛素抵抗密切相关。注意性器官的发育,以鉴别肥胖生殖无能等肥胖综合征。测定血压需选择适宜的袖带宽度,应常规测四肢血压。注意腹部、锁骨上、股部等有无血管杂音,注意周围血管搏动情况(足背动脉)及“无脉症”体征,有无水肿等除外继发性高血压。

注意寻找高血压对靶器官损害的证据,如心、脑、眼、肾等。

(二)体格检查结果

体温36.9℃,呼吸19次/分,脉搏90次/分,双上肢血压16000mmHg,双下肢血压

l80/120mmHg,体重89.5kg,身高176cm,腰围98.5cm,臀围1074cm,神志清楚,体型肥胖,

全身皮下脂肪厚,无满月脸、水牛背,无多血质、鲤鱼嘴、小下颌等特殊面容,双眼睑无水肿,

无突眼,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双眼集合反射、调节反射正常。无舌颤,颈部、

双腋下可见黑棘皮,甲状腺不大,双肺呼吸音清,心率98次/分,心律齐,心音有力,各

2

瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,腹部可见散在白纹,长1-2cm,无紫纹,肝脾肋下

未及,腹部、锁骨上、股部等无血管杂音,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。下肢足背动脉搏动对称明显,四肢末梢皮温无降低,四肢肌力、肌张力正常,无多指(趾)畸形,无手颤神经系统查体未见异常。阴毛 Tanner I期,阴茎长65cm,周径6.5cm,睾丸容积l0ml

体格及目前检查结果分析:①患儿体脂指数[体重(kg)/身高(m2)]为28.9,大于

同年龄、同性别儿童青少年97%,肥胖诊断成立。②患儿腰围臀围比值为0.92(>09),提示中心性肥胖或腹部脂肪増多,两者是胰島素抵抗、心血管疾病、2型糖尿病和血脂

紊乱的危险因素,颈部、腋下的黑棘皮也与胰岛素抵抗、2型糖尿病密切相关。③患儿无满月脸、水牛背、无多血质面容,皮肤无紫纹,皮质醇增多症可能性不大。④患儿

无鲤鱼嘴、小下颌等特殊面容,四肢肌力肌张力正常,无多指(趾)畸形,睾丸已发

育故不支持伴有肥胖的综合征。⑤患儿无突眼,双眼集合反射、调节反射正常。无舌颤

无手颤,甲状腺不大,故甲亢致高血压可除外。⑥双眼睑无水肿,心率98次/分,心

律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部、锁骨上、股部等无血管杂音,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。下肢足背动脉搏动对称明显,四肢肌力、肌张力正常,

神经系统查体未见异常不支持肾脏疾病、心血管病变、神经系统疾病致高血压

四、门诊及外院检查结果

1.甲状腺功能三项正常。

2.心电图、心脏彩超未见异常。

3.血、尿、便常规无异常,CRP<1mg/L。

4.ASO、MP、乙肝五项均阴性。

目前检查结果分析:甲状腺功能三顼正常可除外甲状腺功能亢进症,心电图、心脏彩

超未见异常不支持心脏疾病,原常规正常不支持肾脏疾病。

五、初步诊断

1.单纯性肥胖症

2.原发性高血压。

六、初步治疗

1.一般性治疗控制理想体重,加强饮食指导,限制盐摄入量2gd,加强有氧运动,生活规律,消除紧张因素,保证充足睡眠。

2.调整饮食首先了解患儿在家三天的饮食情况,计算出每天平均摄入的总热量,然后制订全日的总热量,在减肥期开始减少总热量的15或14,在满足生长发育需要的前提

下,循序渐进。因患儿在家每天平均摄入的总热量约8400kJd(2000kcal/d)故每日起始热量定为6700kJd(1600 kcal/d)膳食原则:应多摄入蔬菜、高纤维素和水分多的食物以增

加饱腹感;每日应保证1个鸡蛋,250m牛奶,2-3两鱼肉、鸡肉或其他瘦肉;严禁油炸

儿阳科疾病 临床诊疗思维

油脂食物和甜食。

3.运动治疗运动可增加机体热能的消耗,促使体重减轻。该患儿每日运动1小时,

选择快步走。运动强度因人而异,要观察运动过程中有无不良反应如呼吸困难,面色苍白,

恶心呕吐等。

4.药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂:卡托普利(开搏通)25mg,每8小时1次口

服降压。

七、进一步实验室检查

(一)进一步检查内容及目的

口服葡萄糖耐量试验(oσTT)和糖化血红蛋白协助诊断有无糖代谢异常。

2.血生化肝肾功能、电解质、心肌酶谱除外心、肝、肾脏等疾病。

3.血脂四项协助除外有无高脂血症。

4.眼科会诊除外高血压眼底改变。

5.腹部彩超了解有无脂肪肝和肾脏情况。

6.血皮质醇、ACTH协助除外皮质醇增多症和肾上腺皮质增生症

7.肾上腺B超除外肾上腺皮质增生症所致高血压。

8.腹部彩超、腹主动脉、双肾动脉、颈部血管、上下肢血管彩超协助排除心血管

肾脏病变所致高血压。

9.脑血流图、头颅MRI+MRA+MR可协助除外中枢神经系统疾病致高血压。

10.24小时尿儿茶酚胺协助除外嗜铬细胞瘤致高血压。

1l.立卧位肾素一血管紧张素一醛固酮可协助排除原发性醛固酮增多症。

(二)检查结果

1.糖耐量结果如下

时间(分钟) 血糖(mmoL)

0 5.73

9.6

l1.9

120 8.6

180 4.8

2.糖化血红蛋白4.8%,正常范围。

3.血生化肝肾功能、电解质、心肌酶谱无异常。

4.甘油三酯1.8mmoL,高于正常。胆固醇、高密度和低密度脂蛋白均在正常范围。

5.眼科会诊视力0.8,正常眼底,未见高血压眼底改变。

6.腹部彩超脂肪肝,双肾实质回声及结构未见异常,余腹部实质脏器未见异常,未

见肿大明显的淋巴结。

7.腹主动脉、双肾动脉、颈部血管、上下肢血管彩超均示无明显异常。

8.脑血流图①右侧MLA、IA、ALA、PLA流速略低于正常。②双侧VA流速轻度减

低,频谱正常。③双半球脑血管搏动指数均为正常高限水平,与其高血压后脑血流继发性

改变有关

9.头颅MRI+MRA+MRV示无异常。

10.ACTH节律8am2950μg/dl,4pm13.80 ug/dI,lpm2.30 ug/dl

1l.皮质醇节律8am1360ugdl,4pm11.50ug/dl,1lpm570g/dl

12.24小时尿儿茶酚胺66mg,正常范围。

13.立卧位肾素一血管紧张素一醛固酮正常范围。

14.过夜地塞米松抑制试验皮质醇:第l日8am19.60ug/l,llpm口服地塞米松lmg

后,第2日8am1600ug/ll

15.小剂量地塞米松抑制试验抑制前血清皮质醇1280pg/dl,抑制后血清皮质醇54pg/

,较试验前降低50%以上。

实验室检查结果分柝①腹部彩超、腹主动脉、双肾动脉、颈部血管、上下肢血管彩超、心电图、心脏彩超示无异常。目前可排除心脏疾病、肾脏疾病所致高血压。②脑血流图

头颅MRI+MRA+MRV示无异常,可除外中枢神经系统疾病致高血压。③24小时尿儿

茶酚胺正常,不支持嗜铬细胞瘤致高血压。④立卧位肾素-血管紧张素-醛固酮正常,可排除原发性醛固酮增多症。⑤皮质醇节律提示皮质醇升高和过夜地塞米松抑制试验皮质醇未被抑制,需除外皮质醇増增多症的可能。但小剂量地塞米松抑制试验,抑制后血清皮质醇较试验前降低50%以上,可除外皮质醇増多症。结合病史和查体继发性高血压可除外,考虑为原发性高血压。

诊断

代谢综合征患儿有高血压,血指示甘油三酯180mmoL,大于1.70 mmol/L,故存在

高脂血症。OGTT试验空腹血糖>56 mmol/L,餐后两小时血糖>7.8 mmol/L,提示糖耐量

降低。结合患儿腰臀比0.92,存在单纯性中心性肥胖,故考虑代谢综合征成立。

九、入院后情况

患儿入院后经过低盐减肥饮食治疗,限制盐摄入量2g/d,热量由入院时的6700kJ/d

(1600 kcal/d)隔日减200kcal,控制在5000kJ/d(1200 kcal/d)。有氧运动坚持每日1小时以上

3周后患儿血压恢复正常,头晕、头痛、胸闷消失。空腹血糖正常,体重下降lkg。停用降

压药物卡托普利。通过饮食和运动病情明显好转使患儿大大增强了战胜疾病的信心。

十、有关代谢综合征

代谢综合征是由于胰岛素抵抗引发的一系列临床、生化、体液代谢失常,从而引起多种物质代谢失常的综合征,常包括肥胖、高血压、高血糖、血脂异常等。目前认为是环境

因素和遗传因素相互作用的产物。

(一)诊断标准

2005年4月国际糖尿病联盟(IDF)关于代谢综合征定义和诊断标准达成最新共识。根

据新的IDF定义确诊代谢综合征必须为中心性肥胖(腰围男≥90cm,女≥80cm)且具备以

下四项指标的任两项即可确诊:

儿间科疾病

〔临床诊疗思维)一

1.甘油三酯(TG)≥150mg/dl(1.7mmo/L)。

2.高密度脂蛋白(HDL)男<40mgdl(1.0 mmol/L),女<50mg/d(1.3 mmol/L)。

3收缩压(SBP)≥130mmHg或舒张压(DBP)≥85mmHg。

4.空腹血糖(FG)≥100mg/dl(56mmoL),或曾诊为2型糖尿病(T2DM)。

(二)代谢综合征的治疗

1.一级预防健康的生活方式;中度热量限制;体力活动中度增加;改变饮食结构。

2.二级预防生活方式干预效果不好,且具有高度心血管疾病(CⅤD)危险者应给予

药物治疗。胰岛素抵抗是中心环节,纠正胰岛素抵抗对这一代谢综合征有重要影响。

3.代谢综合征中高血压的治疗确诊糖尿病者BP≥130/80mmHg应给予抗高血压治

疗。尚未明确有药物优先用于代谢综合征。二甲双胍+降压药合用可在降压的同时改善血

糖和血脂。

点评:单纯性肥胖发病率高,缺乏有效治疗,故应以预防、教育为主。单鈍性肥胖的重点是并发症的预防和筛查。因此对单纯性肥胖特别是伴皮肤黑棘皮病的儿童需高度注意代谢综合征的可能,应定期监测血压、血脂和糖代谢。对于伴有高血压并发症者首先需除外肾脏疾病、心血管疾病、内分泌疾病、颅脑疾病、中毒及药物等继发性高

血压。治疗应该全面考虑,比如本患者因高血压,运动强度受限制,减肥速度必须放缓。

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考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
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合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

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