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【妇产科护理】副高考前押题密卷

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妇产科护理高级职称卫生技术考试知识点

胎儿窒迫

胎儿窘迫(fetal distress)是指胎儿在宫内有缺氧征象,危及胎儿健康和生命者。

胎儿窘迫是一种综合症状,主要发生在临产过程,也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者,可以是发生在妊娠后期的延续和加重。

【病因】

胎儿窘迫的病因涉及多方面,可归纳为3大类。

1.母体因素孕妇患有高血压、慢性肾炎、妊娠期高血压疾病、重度贫血、心脏病、肺心病、高热、吸烟、产前出血性疾病和创伤、急产或子宫不协调性收缩、缩宫素使用不当、产程延长、子宫过度膨胀、胎膜早破等;或者产妇长期仰卧位,镇静剂、麻醉剂使用不当等。

2.胎儿因素胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形,如严重的先天性心血管病、母婴血型不合引起的胎儿溶血,胎儿贫血、胎儿宫内感染等。

3.脐带、胎盘因素脐带因素有长度异常、缠绕、打结、扭转、狭窄、血肿、帆状附着;胎盘因素有植入异常、形状异常、发育障碍、循环障碍等。

【病理生理】

胎儿窘迫的基本病生理变化是缺血缺氧引起的一系列变化。缺氧早期或者一过性缺氧,机体主要通过减少胎盘和自身耗氧量代偿,胎儿则通过减少对肾与下肢血供等方式来保证心脑血流量,不产生严重的代偿障碍及器官损害。重度缺氧则可引起严重并发症。缺氧初期通过自主神经反射,兴奋交感神经,肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多,血压上升及心率加快。胎儿的大脑、肾上腺、心脏及胎盘血流增加,而肾、肺、消化系统等血流减少,出现羊水减少、胎儿发育迟缓等。若缺氧继续加重,则转为兴奋迷走神经,血管扩张,有效循环血量减少,主要脏器的功能由于血流不能保证而受损,于是胎心率减慢。缺氧继续发展下去,可引起严重的脏器功能损害,尤其可以引起缺血缺氧性脑病,甚至胎死宫内。此过程基本是低氧血症至缺氧,然后至代谢性酸中毒,主要表现为胎动减少,羊水少,胎心监护基线变异差,出现晚期减速,甚至出现呼吸抑制。由于缺氧时肠蠕动加快,肛门括约肌松弛引起胎粪排出。此过程可以形成恶性循环,更加重母儿的危险。不同原因引起的胎儿窘迫表现过程可以不完全一致,所以应加强监护,积极评价,及时发现高危征象并积极处理。

【临床表现】

胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少,严重者胎动消失。根据其临床表现,可以分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫多发生在分娩期,主要表现为胎心率加快或减慢,CST或者OCT等出现频紧的晚期减速或变异减速;羊水胎粪污染和胎儿头皮血pH值下降,出现酸中毒。羊水胎粪污染可以分为3度:I度为浅绿色,Ⅱ度为黄绿色并混浊,Ⅲ度为棕黄色,稠厚。慢性胎儿窘迫常发生在妊娠末期,往往延续至临产并加重,主要表现为胎动减少或消失,NST基线平直,胎儿生长受限,胎盘功能减退,羊水胎粪污染等。

【处理原则】

针对原因,积极纠正缺氧状态。

急性胎儿窘迫者,积极寻找原因并给予及时纠正,如宫颈未完全扩张,胎儿窘迫情况不严重者,给予吸氧,嘱产妇左侧卧位,如胎心率变为正常,可继续观察;如宫口开全,胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者,应尽快助产经阴道娩出胎儿;如因缩宫素使宫缩过强造成胎心率减慢者,应立即停止使用,继续观察,病情紧迫或经上述处理无效者,立即剖宫产结束分娩。慢性胎儿窘迫者,应根据孕周、胎儿成熟度和窘迫程度决定处理方案。首先应指导孕妇采取左侧卧位,间断吸氧,积极治疗各种合并症或并发症,密切监护病情变化。如果无法改善,则应在促使胎儿成熟后迅速终止妊娠。

【护理评估】

1.健康史了解孕妇的年龄、生育史、内科疾病史如高血压、慢性肾炎、心脏病等;本次妊娠经过如妊娠期高血压疾病、胎膜早破、子宫过度膨胀(如羊水过多和多胎妊娠);分娩经过如产程延长(特别是第二产程延长)、缩宫素使用不当。了解有无胎儿畸形、胎盘功能的情况。

2.身心状况胎儿窘迫时,孕妇自感胎动增加或停止。在窘迫的早期可表现为胎动过频,>20次/24小时,如缺氧未纠正或加重则胎动转弱且次数减少,进而消失。胎儿轻微或慢性缺氧时,胎心率加快,>160次/分;如长时间或严重缺氧,则会使胎心率减慢。胎心率若<100次/分提示胎儿危险。胎儿窘迫时主要评估羊水量和性状。

孕产妇夫妇因为胎儿的生命遭遇危险而产生焦虑,对需要手术结束分娩产生犹豫、无助感。对于胎儿不幸死亡的孕产夫妇,感情上受到强烈的创伤,通常会经历否认、愤怒、抑郁、接受的过程。

3.相关检查

(1)胎盘功能检查:出现胎儿窘迫的孕妇一般24小时尿E,值急骤减少30%~40%,或于妊娠末期连续多次测定E,值在10mg/24h以下。

(2)胎心监测:胎动时胎心率加速不明显,基线变异率<3次/分,出现晚期减速、变异减速等。

(3)胎儿头皮血血气分析:pH<7.20。

【护理诊断/问题】

气体交换受损(胎儿)与胎盘子宫的血流改变、血流中断(脐带受压)或血流速度减慢(子宫-胎盘功能不良)有关。

焦虑与胎儿宫内窘迫状态有关。预期性悲哀与胎儿可能死亡有关。

【预期目标】

1.胎儿情况改善,胎心率在120-160次/分。

2.孕妇能运用有效的应对机制来控制焦虑。

3.产妇能够接受胎儿死亡的现实。

【护理措施】

1.孕妇左侧卧位,间断吸氧。严密监测胎心变化,一般每15分钟听1次胎心或进行胎心监护,注意胎心变化型态。

2.为手术者做好术前准备,如宫口开全、胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者,应尽快手术助产娩出胎儿。

3.做好新生儿抢救和复苏的准备。

4.心理护理

(1)向孕产妇夫妇提供相关信息,包括医疗措施的目的、操作过程、预期结果及孕产妇需做的配合,将真实情况告知,有助于孕产夫妇减轻焦虑,也可帮助他们面对现实。必要时陪伴他们,对他们的疑虑给予适当的解释。

(2)对于胎儿不幸死亡的父母亲,护士可安排一个远离其他婴儿和产妇的单人房间,陪伴他们或安排家人陪伴他们,勿让他们独处;鼓励他们诉说悲伤,接纳其哭泣及抑郁的情绪,陪伴在旁提供支持及关怀;如果他们愿意,护士可让他们看看死婴并同意他们为死产婴儿做一些事情,包括沐浴、更衣、命名、拍照或举行丧礼。但事先应向他们描述死婴的情况,使之有心理准备。解除“否认”的态度而进入下一个阶段;提供足印卡、床头卡等作纪念;帮助他们使用适合自己的压力应对技巧和方法。

【结果评价】

1.胎儿情况改善,胎心率在120-160次/分。

2.孕妇能运用有效的应对机制来控制焦虑,叙述心理和生理上的舒适感有所增加。

3.产妇能够接受胎儿死亡的现实,经历了理智和情感的行为反应过程。

妇产科护理高级职称卫生技术考试知识点

新生儿窒息

新生儿窒息(neonatal asphyxia)是指胎儿娩出后1分钟,仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态,为新生儿死亡及伤残的主要原因之一,也是出生后常见的一种紧急情况,必须积极抢救,精心护理,以降低新生儿死亡率,预防远期后遗症。

【病因】

胎儿窘迫;胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞,造成气体交换受阻;缺氧、滞产、产钳术使胎儿颅内出血及脑部长时间致呼吸中枢受到损害;产妇在分娩过程中接近胎儿娩出时使用麻醉剂、镇静剂,抑制了呼吸中枢及早产、肺发育不良、呼吸道畸形等都可引起新生儿窒息。

【临床表现】

根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息,以Apgar评分为其指标。

1.轻度(青紫)窒息Apgar评分4-7分。新生儿面部与全身皮肤呈青紫色;呼吸表浅或不规律;心跳规则且有力,心率减慢(80-120次/分);对外界刺激有反应;喉反射存在;肌张力好;四肢稍屈。如果抢救治疗不及时,可转为重度窒息。

2.重度(苍白)窒息Apgar评分0-3分。新生儿皮肤苍白;口唇暗紫;无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸;心跳不规则;心率<80次/分且弱;对外界刺激无反应;喉反射消失;肌张力松弛。如果不及时抢救可致死亡。

出生后5分钟Apgar评分对估计预后很有意义。评分越低,酸中毒和低氧血症越严重,如5分钟的评分数<3分,则新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的机会明显增加。【处理原则】

以预防为主,一旦发生及时复苏。

复苏人员动作迅速、准确、轻柔,避免发生损伤。估计胎儿娩出后有窒息的危险应做好复苏准备如人员、药品、器械、氧气等。如果发生了窒息要及时按A(清理呼吸道)、B(建立呼吸,增加通气)、C(维持正常循环)、D(药物治疗)、E(评价)步骤进行复苏。

【护理评估】

1.健康史了解有无胎儿窘迫的诱因如产妇患有妊娠期高血压疾病、肾病、重度贫血、急性失血、心脏病、产程过长、子宫过度膨胀、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、使用大量镇静剂,有无胎儿先天性心脏病、颅内出血、胎儿畸形、脐带脱垂、脐带过长或过短、胎儿窘迫;胎心监护是否有胎心晚期减速。

2.身心状况重点评估窒息的程度:对胎儿出生后1分钟、5分钟分别进行Apgar评分。

产妇可产生焦虑、悲伤心理,害怕失去自己的孩子,表现为分娩疼痛、切口疼痛暂时消失、急切询问新生儿情况,神情不安。

【护理诊断/问题】

1.新生儿

气体交换受损与呼吸道内存在羊水、黏液有关。

有受伤的危险与抢救操作、脑缺氧有关。

2.母亲

功能障碍性悲伤与现实的或预感的失去孩子及孩子可能留有后遗症有关。

恐惧与新生儿的生命受到威胁有关。

【预期目标】

1.新生儿被抢救成功。

2.新生儿并发症降低至最小。

3.母亲情绪稳定。

【护理措施】

1.配合医师按ABCDE程序进行复苏

(1)清理呼吸道:胎头娩出后用挤压法清除口鼻咽部黏液及羊水,胎儿娩出断脐后,继续用吸痰管或导尿管吸出新生儿咽部黏液和羊水,也可用气管插管吸取,动作轻柔,避免负压过大而损伤气道黏膜。

(2)建立呼吸:确认呼吸道通畅后进行正压人工呼吸,通过气囊或面罩氧气吸入。

人工呼吸方法:

1)托背法:新生儿平卧,用一手托稳新生儿背部,徐徐抬起,使胸部向上挺,脊柱极度伸展,然后慢慢放平,每5-10秒钟重复一次。

2)口对口人工呼吸:将纱布置于新生儿口鼻上,一手托起新生儿颈部,另一手轻压上腹部以防气体进入胃内,然后对准新生儿口鼻部轻轻吹气,吹气时见到胸部微微隆起时将口移开,放在腹部的手轻压腹部,协助排气,如此一吹一压,每分钟30次,直至呼吸恢复为止。

3)人工呼吸器:给予持续正压呼吸或间歇正压呼吸为宜。

(3)维持正常循环:可行体外胸廓按压:使新生儿仰卧,用示、中指有节奏地按压胸骨中段,每分钟按压90次,按压深度约前后胸直径的1/3,每次按压后随即放松。按压时间与放松时间大致相等。按压有效者可摸到颈动脉和股动脉搏动。

(4)药物治疗:建立有效静脉通道,保证药物应用:刺激心跳用肾上腺素静脉注射;纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠脐静脉缓慢注入;扩容用全血、生理盐水、白蛋白等。

(5)评价:复苏过程中要随时评价患儿情况,以确定进一步采取的抢救方法。

2.保暖在整个抢救过程中必须注意保暖,应在30-32℃的抢救床上进行抢救,维持肛温36.5-37℃。胎儿出生后立即指干体表的羊水及血迹,减少散热,因为在适宜的温度中新生儿的新陈代谢及耗氧最低,有利于患儿复苏。

3.氧气吸入在人工呼吸的同时给予氧气吸入。

(1)鼻内插管给氧:流量<2l/min,5~10个气泡/秒,避免气胸发生。

(2)气管插管加压给氧:一般维持呼吸30次/分,加压的压力不可过大,以防肺泡破裂,开始瞬间压力15-22mmHg,逐渐减到11-15mmHg。待新生儿皮肤逐渐转红,建立自主呼吸后拔出气管内插管,给予一般吸氧。

4.复苏后护理复苏后还需加强新生儿护理,保证呼吸道通畅,密切观察面色、呼吸、心率、体温,预防感染,做好重症记录。窒息的新生儿应延迟哺乳,以静脉补液维持营养。

5.母亲护理提供情感支持,刺激子宫收缩,预防产后出血。选择适宜的时间告知新生儿情况,抢救时避免大声喧哗,以免加重思想负担。

【结果评价】

1.新生儿5分钟的Apgar评分提高。

2.新生儿没有受伤及感染的征象。

3.母亲能理解新生儿的抢救措施,接受事实,没有发生子宫收缩乏力等并发症。

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考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
复习方法:购买高卫押题密卷(答案预测),购买历年真题试卷答案,购买最新教材。
合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

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