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【妇产科学】正高考前押题密卷

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妇产科学高级职称卫生技术考试知识点

胎儿手术

1、分为微创胎儿手术和开放性胎儿手术。

2、微创胎儿手术主要包括胎儿异常的宫内修补、富内分流手术、宫内输血等。

3、产时子宫外处理的核心技术是在进行胎儿治疗的同时保持子宫低张状态和子宫-胎盘循环。

4、开放性胎儿手术母体并发症较多,应谨慎使用。

随着产前诊断技术的日益成熟,胎儿宫内手术的应用范围也越来越广。根据手术路径又可分为微创胎儿手术和开放性胎儿手术。根据手术部位又可分为针对胎儿的手术和针对胎盘、脐带及胎膜的手术。

一、微创胎儿手术

(一)胎儿镜(fetoscope)手术

胎儿镜经母体腹壁和子宫壁进入羊膜腔内,可以直接观察胎儿外观并进行胎儿组织活检,最初用于诊断,如对进行性退行性肌营养不良或白化病进行产前诊断。随着分子诊断技术的发展,许多单基因疾病不再需要进行胎儿镜下诊断。目前开展的胎儿镜手术主要有胎儿胸腔积液羊膜腔胸腔引流术、脊髓脊膜膨出的宫内修补、严重先天性膈疝的气管球囊堵塞术、胎儿后尿道瓣膜膀胱镜切割术、胎盘吻合血管激光电凝术、羊膜束带综合征松解术、单绒双胎选择性减胎的血管凝固技术以及胎盘绒毛膜血管瘤的激光治疗(详见第三十五章第一节“胎儿镜”)。

(二)宫内分流手术

对严重胸腔积液的胎儿行胸腔羊膜腔引流术,可使胎儿胸腔持续减压利于肺部扩张,降低因肺发育不全导致的新生儿死亡。对于肾功能正常,尿路梗阻患儿采用宫内膀胱羊膜腔引流术,可能可使婴儿存活率升高,羊水量恢复正常,肺发育不良的比例降低。但其临床疗效和近远期并发症有待于进一步评估。

(三)宫内输血术

对于各种原因引起的胎儿贫血,特别是母胎血型不合的免疫性贫血可在34~35周前给胎儿宫内输血,防止胎儿水肿的发生,改善胎儿预后。宫内输血可通过脐静脉、肝静脉和腹腔输血进行。备血要求较高,通常需要供血为0型Rh阴性血型,且血细胞比容达到75%~85%,经过y射线照射,巨细胞病毒检测阴性。

(四)严重的胎儿先天性心脏病手术

严重的主动脉狭窄或胎儿室间隔完整的肺动脉闭锁,可导致血流受阻,进而影响胎儿肺循环或体循环发育。理论上讲,宫内解除结构梗阻可能有利于心脏正常发育,使得出生后单心室修补变为双心6室修补。有研究在宫内尝试行胎儿球囊瓣膜成形术,其临床疗效仍需进一步评估。

二、产时子宫外处理

产时子宫外处理(exuterointrapatrtum treatment,EXIT)的核心技术是在进行胎儿治疗的同时保持子宫低张状态和子宫胎盘循环。其应用指征包括:①产时子宫外开放呼吸道(EXIT-to-airway):主要应用于颈部肿块引起的气道梗阻;先天性的气道梗阻综合征(CHAOS),如气管或咽喉发育不良、严重的小下颌畸形、严重先天性膈疝FETO术后的球囊取出。②产时子宫外体外膜肺(EXTT-to-ECMO):如严重的膈疝(肝膈疝)、HLHL(左心发育不良综合征)、主动脉狭窄伴完整的房间隔。③产时子宫外切除术(EXIT-to-resection):纵隔或心包畸胎瘤和淋巴管瘤;胸部肿块引起的胸腔内气道梗阻。④产时子宫外分离术(EXITT-to-separation):如联体双胎的分离术。

以下情况不是做EXIT的指征:腹壁缺损(如脐膨出、腹壁裂),肺部病变(如严重的肺囊腺瘤病变、肺隔离征、支气管囊肿等),无需ECMO的先天性膈疝。

三、开放性胎儿手术

可行开放性胎儿手术的胎儿异常包括后尿道瓣膜、严重先天性膈疝、骶尾部畸胎瘤、胎儿颈部肿块、脊髓脊膜膨出等。目前唯一经过随机对照研究证实开放性手术疗效的是胎儿脊髓脊膜膨出。子宫开放性手术对于孕妇和胎儿均有很大风险,需谨慎选择。

妇产科学高级职称卫生技术考试知识点

前置胎盘

1、典型症状是妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。

2、诊断首选阴道超声检查,怀疑合并胎盘植入时可行磁共振检查。

3、处理原则为抑制宫缩,止血、纠正贫血和预防感染,尽可能延长孕周,根据前置胎盘类型决定分娩时机和方式。

妊娠28周以后,胎盘位置低于胎先露部,附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘(placenta previa),为妊娠晚期阴道流血最常见的原因,也是妊娠期严重并发症之一。国外发病率为0.3%~0.5%,国内报道为0.24%~1.57%。

【病因】

高危因素包括多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯(吸烟或吸毒妇女)、双胎妊娠、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常、妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等,病因尚不清楚,可能与下述因素有关:

1.胎盘异常形态和胎盘大小异常,胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口;胎盘面积过大和膜状胎盘大而薄延伸至子宫下段;双胎较单胎妊娠前置胎盘的发生率高1倍。

2.子宫内膜病变或损伤剖宫产、子宫手术史、多次流产刮宫史、产褥感染、盆腔炎等可引起子宫内膜炎或萎缩性病变,受精卵植入受损的子宫内膜,子宫蜕膜血管形成不良造成胎盘血供不足,为了摄取足够营养胎盘延伸到子宫下段以增大面积,前次剖宫产手术瘢痕妨碍胎盘于妊娠晚期随着子宫峡部的伸展而上移等。

3.受精卵滋养层发育迟缓滋养层尚未发育到可以着床的阶段时,受精卵已达子宫腔,继续下移,着床于子宫下段进而发育成前置胎盘。

4.辅助生殖技术使用的促排卵药物,改变了体内性激素水平,由于受精卵的体外培养和人工植入,造成子宫内膜与胚胎发育不同步,人工植入时可诱发宫缩,导致其着床于子宫下段。

【分类】

按胎盘下缘与宫颈内口的关系,将前置胎盘分为4类:完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘(图11-1)。

1.完全性前置胎盘(complete placenta previa)或称中央性前置胎盘(central placenta pre-

via),胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

2.部分性前置胎盘(partial placenta previa)胎盘组织覆盖部分宫颈内口。

3.边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)胎盘附着于子宫下段,下缘达到宫颈内口,但未超越宫颈内口。

4.低置胎盘(low lying placenta)胎盘附着于子宫下段,边缘距宫颈内口<2cm。

由于子宫下段的形成、宫颈管消失、宫口扩张等因素,胎盘边缘与宫颈内口的关系常随孕周的不同时期而改变。目前临床上以处理前最后一次检查结果来确定其分类。

既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史,此次妊娠为前置胎盘,胎盘附着于原手术瘢痕部位者,发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高,称之为凶险性前置胎盘(pemicious placenta previa)。

【临床表现】

1.症状典型症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期子宫峡部拉长形成子宫下段,牵拉宫颈内口,宫颈管逐渐缩短;临产后规律宫缩使宫颈管消失成为软产道一部分。宫颈口扩张时,附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分伸展性能力差与其附着处发生错位分离,血窦破裂出血。前置胎盘出血前一般无明显诱因,初次出血量较少,血液凝固出血可停止;但不排除有初次即发生致命性大出血而导致休克的可能性。由于子宫下段不断伸展,前置胎盘出血常频繁出现,出血量也增多。阴道流血发生时间、出血量多少以及反复发生次数与前置胎盘类型有关。

2.体征一般情况与出血量、出血速度密切相关,大量出血呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现,反复出血表现为贫血貌,腹部检查:子宫软,无压痛,轮廓清楚,大小与孕周相符。由于胎盘占据子宫下段,影响胎先露部衔接入盆,故胎先露高浮,1/3合并有胎位异常。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧,胎心有异常甚至消失,严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时,可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。

【诊断】

超声诊断前置胎盘需注意孕周,胎盘覆盖宫腔的面积在妊娠中期约为1/2、至妊娠晚期为1/3或1/4,子宫下段的形成增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离,原附着在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变为正常位置胎盘,目前许多学者认为,对于妊娠中期超声检查发现胎盘前置者,不宜诊断为前置胎盘,而应称为胎盘前置状态,

1.高危因素既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次等。

2.临床表现

(1)症状:典型症状是妊娠晚期或临产时,发生无诱因、无痛性反复阴道流血。患者一般情况与出血量有关,大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。

(2)腹部检查:子宫软,轮廓清楚,无压痛,子宫大小与孕周相符,胎位清楚,胎先露高浮或伴有胎位异常。

(3)阴道检查:应采用超声检查确定胎盘位置,若前置胎盘诊断明确,无需再行阴道检查。若必须通过阴道检查明确诊断或选择分娩方式时,可在输液、输血及做好紧急剖宫产的手术条件下进行。

禁止肛查。

3.影像学检查

(1)超声检查:可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置,有助于确定前置胎盘类型。阴道超声检查能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系,准确性明显高于腹部超声检查,故对怀疑胎盘位置异常的患者均推荐阴道超声检查。

(2)磁共振检查:怀疑合并胎盘植入者,有条件的医院可选择磁共振检查,以了解胎盘植入子宫肌层的深度,是否侵及膀胱等,对凶险性前置胎盘的诊断更有帮助。

【鉴别诊断】

前置胎盘应与胎盘早刹、胎盘边缘血窦破裂、脐带祝状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史、临床表现及辅助检查,一般不难鉴别。

【对母儿影响】

1.产后出血行剖宫产时,当子宫切口无法避开附着于前壁的胎盘,导致出血明显增多。胎儿娩出后,子宫下段肌组织菲薄,收缩力差,附着于此处的胎盘不易完全剥离,一旦剥离,因开放的血窦不易关闭,常发生产后出血,量多且不易控制。

2.植入性胎盘子宫下段蜕膜发育不良,胎盘绒毛穿透底蜕膜,侵入子宫肌层,使胎盘剥离不全而发生产后出血。

3.产摘感染细菌经阴道上行侵入靠近宫颈外口的胎盘剥高面,同时多数产妇因反复失血而致贫血,免疫力下降,容易发生产褥期感染。

4.围产儿预后不良出血量多可致胎儿窘迫,甚至缺氧死亡。治疗性早产率增加,低出生体重发生率和新生儿死亡率高。

【处理】

治疗原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。根据阴道流血量、孕周、产次、胎位、有无休克、是否临产、胎儿是否存活及前置胎盘类型等综合做出判断。临床处理前以最后一次检查结果来确定其分类。凶险性前置胎盘应当在有救治条件的医院治疗。

(一)期待疗法

目的是在保障母儿安全的前提下,尽量延长妊娠时间,提高胎儿存活性。适用于妊娠<36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇。建议在有母儿抢救能力的医疗机构进行治疗,一旦有阴道流血,强调住院治疗的必要性,且加强对母儿状况的监测及治疗。

1.一般处理阴道流血期间减少活动量,注意休息,禁止肛门检查和不必要的阴道检查。密切观察阴道流血量,监护胎儿宫内状况;维持正常血容量,必要时输血。常规备血,做好急诊手术的准备,

2.纠正贫血目标使血红蛋白≥110g/L及以上,血细胞比容>0.30,以增加母体储备。

3.止血对于有早产风险的患者,可酌情给予宫缩抑制剂,防止因宫缩引起的进一步出血。

4.糖皮质激素孕35周前有早产风险时,应促胎肺成熟(详见第八章第七节“早产”),

(二)终止妊娠

1.指征①出血量大甚至休克,为挽救孕妇生命,无需考虑胎儿情况,应立即终止妊娠;②出现胎儿窘迫等产科指征时,胎儿已可存活,可行急诊手术;③临产后诊断的前置胎盘,出血量较多,估计短时间内不能分娩者,也应终止妊娠;④无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机。合并胎盘植入者可于妊娠36周及以上择期终止妊娠;完全性前置胎盘可于妊娠37周及以上择期终止妊娠;边缘性前置胎盘可于38周及以上择期终止妊娠;部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。

2.手术管理手术应当由技术娴熟的医师实施,做好分级手术的管理。术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血,做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。参考产前超声检查及手术探查定位胎盘,子宫切口应尽量避开胎盘。胎儿娩出后,立即子宫肌壁注射缩宫素,出血仍多时,可选用前列腺素

类或麦角新碱药物。局部缝合开放血窦、单用或联合使用子宫压迫缝合术、宫腔纱条填塞术、子宫动脉或骼内动脉结扎术、子宫动脉栓塞术等多种方法止血。若各项措施均无效,则与患者及家属充分沟通病情后实施子宫切除术。

在剖宫产术中发现子宫下段有局限性怒张血管,前置胎盘着床在前次剖宫产切口处,则应高度怀疑胎盘植入。应做好各种抢救产妇和新生儿的准备。同时以中心静脉压监测血容量,积极抢救出血与休克,预防感染,注意纠正心肺衰竭、肾衰竭等多器官功能衰竭。

3.阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少,估计在短时间内能结束分娩者,在有条件的机构,备足血源的前提下,可在严密监测下行阴道试产。

【预防】

采取积极有效的避孕措施,减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生;避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产,预防感染,宣传妊娠期保健知识,养成良好的生活习惯,计划妊娠妇女应戒烟、戒毒,避免被动吸烟;加强妊娠期管理,按时产前检查及正确的妊娠期指导,发生妊娠期反复发作无痛性阴道流血,及时到医院就诊,早期确诊前置胎盘并作出正确处理。

网上报名

考试简介

卫生高级职称考试
考试简介:卫生高级资格考试是由人力资源和社会保障部、卫生部共同组织的全国性质高级职称医学专业考试(正高副高——主任医师,副主任医师)。
报名时间:2020年2-57月份(各地具体时间不同)各省报名时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省报名时间)
考试职级:正高(主任医师),副高(副主任医师)。
考试时间:每年一次,一般在4月份9月份,各省高级卫生职称考试时间不尽相同。各省具体考试时间可以看这里:
(2020高级卫生职称各省考试时间)
考试时长:120分钟,需要注意的是卫生高级职称医学检验正高副高考试,为上机考试,到达时间后会自动交卷,请考生注意时间。
考试题型:正高:多项选择题和案例分析题。副高:单选题、多项选择题和案例分析题。
复习方法:购买高卫押题密卷(答案预测),购买历年真题试卷答案,购买最新教材。
合格标准:满分100分,每科成绩达到60分合格,特殊地区除外(青海48分,甘肃55分,四川57分等)
成绩公布:分数一般会在一两个月后公布,考生可登陆“中国卫生人才网”进行查询。

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